自發性小腦出血的外科治療

陳 軒 申明峰 姚宏偉

河南商丘市第一人民醫院神經外科一病區 商丘 476000

自發性小腦出血約占腦出血的10%［1］，可導致枕骨大孔疝病情迅速惡化，并發癥多且病死率高。我科2010-05-2014-05共收治自發性小腦出血患者37例，手術治療31例，收到良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術治療31例患者，男20例，女11例；年齡42～78歲；平均56.7歲，入院時GCS評分13～15分13例，9～12分11例。3～8分7例；以眩暈為主癥17例，軀干或者肢體共濟失調者21例，伴惡心嘔吐28例，吟詩樣或爆發樣語言4例，以枕骨大孔疝緊急入院者2例，術后死亡2例。均無明確外傷史，高血壓史27例。

1.2 影像學資料 CT影像血腫位于小腦半球外1／3 4例，齒狀核17例，蚓部10例。環池單肢受壓變形19例，四腦室受壓變形27例，環池閉塞4例，破入腦室系統者17例，伴腦積水9例。因CT偽影辨別不清，行MRI檢查11例，其中1例顯示異常血管團及流空效應。

1.3 治療方法 重點觀察患者呼吸狀態及嗆咳反射情況，較早給予質子泵抑制劑及胃黏膜保護藥物。手術方法：有腦積水征象者，先行側腦室外引流手術，依據血腫部位可分別采用CPA“S形”入路、旁正中入路（或枕下正中外拐入路）、后正中入路。CPA“S形”入路切口上起自耳尖上2cm，下至下頜角水平，后正中切口自枕外隆突上1cm至第4頸椎棘突水平。旁正中入路切口可介于二者之間，依次切開皮膚、皮下及頸部肌群，顯露枕大孔后緣甚至寰椎后弓，骨窗開顱，骨窗均達枕骨大孔甚至離斷寰椎后緣，剪開枕骨大孔及椎管處硬腦膜及蛛網膜，使蛛網膜下腔通暢，顯微鏡下清除血腫。術腔留置引流管，術后轉入ICU病房，留置胃管胃腸減壓并觀察胃液，第2天氣管切開并復查頭顱CT。

2 結果

術后第2天內復查頭顱CT，血腫殘余量＜20%28例（圖1、2），殘余量＞20%3例，其中1例為再次腦出血并伴腦干出血。術后死亡2例，1例為腦干功能衰竭，術后無自主呼吸，另1例為嚴重誤吸與肺部感染。術后均伴不同程度的肺部感染，胃液潛血陽性27例。

圖1 小腦蚓部腦出血

圖2 開顱手術后

28例隨訪3個月～3a，采用日常生活能力（activity of daily living，ADL）分級法評定功能恢復：l級（完全恢復日常生活）6例，Ⅱ級（部分恢復或可獨立生活）10例，Ⅲ級（需人幫助，扶拐可走）7例，Ⅳ級（臥床，有意識）4例和V級（植物生存狀態）l例。

后遺癥表現：小腦齒狀核出血者多為眩暈及肢體共濟失調為主癥，蚓部出血者以軀體平衡障礙為主癥，吞咽功能障礙多在咽期困難，表現為吞咽流食嗆咳，而軟食無異常。

3 討論

自發性小腦出血好發于小腦上動脈供應的齒狀核部位［2］，當血腫量＞10mL時手術是唯一有效的治療手段［3］。

3.1 手術指征及時機 有學者根據GCS評分或血腫量確定手術指征，不但未考慮到枕骨大孔疝的突然性，也忽略了血腫位置對腦干的影響。作者認為，第四腦室、基底池受壓變形包括環池一支形態受壓改變，腦室系統內積血或幕上腦室系統擴張者均應手術干預，特別是第四腦室消失、環池閉塞是絕對手術適應證。當腦積水時，三腦室較早出現球形改變具有警示意義（圖3）。遇有較多偽影的CT影像，必須檢查頭顱MRI，明確血腫的占位效應，位于小腦蚓部的血腫要放寬手術指征。而高齡并非獨立的開顱手術禁忌證。

圖3 腦積水初期，三腦室呈球形改變

圖4 骨窗達枕骨大孔

有人認為在發病4h內手術清除血腫，止血困難，易復發出血［4］，因而建議發病6h后手術治療，但幕下血腫可能因咳嗽噴嚏等導致枕骨大孔疝，血腫破入腦室后直接刺激第四腦室底部及破壞中腦導水管周圍灰質或者引起腦積水，較早出現消化道出血、誤吸等諸多并發癥。所以，無論早期臨床表現如何，一旦符合手術指征，均應盡早手術治療。

3.2 手術操作要點 對于腦積水或血腫已經破入腦室系統者，首先行側腦室外引流是必要的，并保證引流平面在外耳道平面上20～30cm，防止小腦幕切跡上疝，但單純的外引流術并不能去除枕骨大孔疝的危險因素。本組未開顱手術病例中，有1例高齡患者單純行側腦室外引流手術，終因并發癥而死亡。對已發生枕骨大孔疝的病人也不要輕易放棄手術方案，腦室外引流或許能贏得開顱手術機會。

開顱手術時注意：（1）打開枕骨大孔甚至第一寰椎寬約1 cm（圖4），消除形成枕骨大孔疝的解剖學因素，打開枕大池蛛網膜讓蛛網膜下腔更加通暢。若術前側腦室已經留置引流管，幕上幕下平衡減壓。（2）顯微鏡下清除血腫，中低壓吸引器的著力點始終位于血腫之內，小功率電凝精確燒灼，保護血腫壁避免次生創傷。如遇畸形血管團，于血管團外的腦皮質內分離，完整切除。較基底節區血腫而言，小腦血腫的責任血管細小，對于滲血，壓迫即可。特別強調不能進入第四腦室內操作，如果不慎進入第四腦室，明膠海綿封閉瘺口。（3）因脫水及顱壓降低等因素，關顱前患者血壓正常或略低，醫師升高血壓或暫停呼吸機40s，檢驗止血效果。（4）術腔常規放置引流管，引流血性腦脊液，降低幕下壓力，用神經腦膜補片減張縫合硬腦膜，近年來幕下的手術常還納骨瓣［5］，但對于小腦出血，難以預料術后小腦腫脹的程度，我們還是建議去除骨瓣。強調深部肌層分層縫合，能有效預防腦脊液漏、假性腦膨出、術后感染等并發癥。第2天檢查CT證實無再出血即拔除引流管，如有血腫殘留，可酌情使用尿激酶溶解。無因放置引流管導致的腦脊液漏或者術區感染。

3.3 術后管理 對于小腦病變，瞳孔神志的變化對病情的預警已無意義，顱內壓監測也不能準確反映幕下局部的壓力。因此，CT影像的特征尤其是腦池形態的變化尤為重要。術后第2天檢查CT，并與術前相比較觀察腦室腦池形態的變化。如第四腦室及環池均未明示，小腦半球過度腫脹或者再次腦出血，可考慮再次手術以充分減壓。

延髓性麻痹導致誤吸是肺部感染的起始因素，表現為嗆咳反射和咳嗽反射減弱消失，聲音嘶啞，言語功能差或緘默狀態，部分患者痰量多，氣道阻力大，欣快煩躁，但切記不能應用地西泮類的鎮靜藥物，一旦患者進入安靜狀態，自主呼吸隨即停止。推測可能的機制是呼吸中樞除了有自身的呼吸節律外，還接受高層中樞的雙重控制，延髓性麻痹時本身的自身節律已經難以維持，一旦高層中樞的興奮性減弱，自主呼吸就停止。上消化道出血較為常見，這可能和GAS-SS軸失調有關［6］，加之后組腦神經麻痹，致誤吸與肺炎嚴重而且遷延。所以要盡早氣管切開手術，放置胃管，幫助患者度過小腦水腫對延髓壓迫的時間。

維持側腦室外引流高度20cm左右，如每日引流量＜100mL，引流液澄清，夾閉引流管后24h，復查CT未見腦室系統擴張，就可拔除側腦室引流管，腦積水者行腦室-腹腔分流手術。康復治療的重點是肢體平衡訓練及吞咽功能恢復。

［1］李奮強.自發性小腦出血外科治療進展［J］.醫學綜述，2009，15（16）：2 468-2 470.

［2］Carlson AP1，Pappu S，Keep MF，et al.1arge cerebellar hemorrahge during trumpet playing：importance of blood pressure elevationg during the valsaiva maneuver：case report［J］.Neurosurgery，2008，62（6）：E1 377.

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［4］Morgenstern LB，Demchuk AM，Kim DH，et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2001，56（10）：1 294-1 299.

［5］魯祥和，鄭偉明，吳近森，等.枕下骨瓣開顱術治療后顱窩病變［J］.中華神經外科雜志，2006，22（10）：609-611.

［6］陳軒，任海軍.胃泌素與顱腦損傷關系的研究現狀［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2007，34（6）：576-579.