支架輔助顱內動脈瘤栓塞術前應用低分子肝素的研究

熊浩鋒 熊海兵 程 強 楚江云

重慶市巴南區人民醫院神經外科 重慶 401320

國際蛛網膜下腔出血動脈瘤臨床隨機對照研究（ISAT）顯示，血管內彈簧圈栓塞治療的安全有效性大于開顱夾閉術。支架輔助動脈瘤栓塞術是動脈瘤治療的重要方法。但手術引起的顱內出血和血栓形成仍是腦外科醫生的一大難題。目前術前抗血小板方案多為術前使用阿司匹林和氯吡格雷的負荷劑量，術后予低分子肝素抗凝。低分子肝素能有效的抗血栓形成，不會增加出血的風險，臨床上也不需檢測血凝指標。本研究就術前早期應用低分子肝素的療效進行討論，并闡述如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-01-2013-04經CTA 或DSA 證實為顱內動脈瘤并行支架輔助動脈瘤栓塞術的患者90例。其中男43例，女47例；60～80歲36例，40～60歲41例，＜40歲13例；hunt-hessⅠ級18例，Ⅱ級31例，Ⅲ級41例，Ⅳ級0例；多發動脈瘤12例，前循環動脈瘤60例，后循環動脈瘤18例。

1．2 方法 90 例患者于術前隨機分為低分子肝素（LMWH）組42例和對照組48例。LMWH 組術前半小時口服阿司匹林300mg＋氯吡格雷75mg，聯合低分子肝素2 500IU（規格：0．2 mL：2 500IU；生產廠家：齊魯制藥；批 號：3050032EM）皮下注射抗凝，對照組術前口服阿司匹林300 mg＋氯吡格雷75mg抗凝。2組患者術中均全身肝素化，予covidien Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞術，術后魚精蛋白拮抗肝素。2組患者術后3d內皮下注射LMWH 2 500IU，長期口服阿司匹林。術后密切觀察病情，根據病情隨訪頭顱CT 或MRI，術后1個月隨訪頭顱MRA（彈簧圈栓塞術后復查頭顱CTA 干擾較大）。頭顱MRA 見內壁斑塊形成或支架所在血管供血區域腦梗死表現定義為支架內血栓形成；頭顱CT 或MRI明確提示顱內出血，并排除高血壓腦出血、動脈瘤破裂、血管畸形出血等腦血管病變后判定為手術相關顱內出血。統計支架內血栓形成及手術相關顱內出血的病例。

1．3 統計學處理 使用SPSS 17．0中文版統計學的軟件系統進行數據分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪1月，LMWH 組與對照組圍手術期發生顱內出血差異無統計學意義（P＞0．05），發生支架內血栓形成差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組并發癥比較 ［n（%）］

3 討論

血管內介入栓塞術和開顱動脈瘤夾閉術是治療顱內動脈瘤的主要方式。動脈瘤瘤夾閉術能直接夾閉瘤頸，復發率較低，但創傷較大，預后相對較差［1］。血管內介入栓塞術有安全、有效、創傷小、恢復快等特點，被廣泛地應用于治療顱內動脈瘤。普通的窄頸動脈瘤只需介入彈簧圈栓塞即可。寬頸動脈瘤、夾層動脈瘤等復雜動脈瘤單純予彈簧圈栓塞不穩定，易脫落，需支架輔助下行彈簧圈栓塞［2］。另外單純支架植入術也被應用于微小動脈瘤的治療。而支架植入術并發癥多，患者需終身服藥抗凝藥。支架置入術主要并發癥有動脈瘤破裂、血栓形成、顱內出血等。

血栓形成是支架植入術后的重要并發癥，嚴重影響患者的預后［3］。血栓形成主要是支架內血栓形成，也有其他部位的血栓形成。血栓形成的機制主要有蛛網膜下腔出血后血液高凝狀態，支架或者突出的彈簧圈吸引血小板的聚集，頸動脈粥樣斑塊脫落致顱內［4］，應用抗凝藥物能有效地降低支架血栓的形成［5］。目前支架置入術后抗凝方案為早期使用低分子肝素抗凝，聯合氯丙格雷、阿司匹林二聯抗血小板藥物［6］。氯丙格雷和阿司匹林是主要的抗凝藥物，低分子肝素主要作用是預防早期的血栓形成。低分子肝素是由普通肝素解聚而得來的一類分子量較低的肝素，分子量為4～6μ。低分子肝素選擇性抑制凝血因子Ⅹa，從而產生抗凝作用。與普通肝素相比，低分子肝素對凝血因子Ⅹa選擇性更強，從而增加了其抗凝，而減少了出血并發癥，同時低分子肝素的生物活性更大，半衰期更短。因此低分子肝素被廣泛地應用于心腦血管支架植入術后的抗凝［7］。術后即使用低分子肝素可預防術后早期的血栓形成。而有研究在介入手術時術前即使用低分子肝素取代肝素有更好的效果［8］。2005年的ACC／AHA 在PCI指南中指出可以術前使用低分子肝素替代肝素在PCI中治療不穩定型心絞痛（Ⅱa類，證據級別B）［9］，所以術前使用低分子肝素是可行的。蛛網膜下腔出血后血液處于高凝狀態［10］，在術前即使用低分子肝素可有效地對抗這種高凝狀態，減少早期的血栓形成。本研究結果低分子組更少發生支架內血栓形成（P＜0．05），說明早期使用低分子肝素是有臨床效果的。

顱內出血也是術后的一大并發癥，導致恢復的患者病情加重，甚至死亡，而且會加大治療難度。支架置入術后的顱內出血主要與術中、術后抗凝及術后顱內血流動力學變化有關［11］。阿司匹林能抑制血小板聚集，會導致腦出血的風險增加［12］。低分子肝素因選擇性強，對血凝影響不大，不用監測凝血象［13］。低分子肝素常引起皮下出血，引起嚴重出血較少。國內外也鮮有關于低分子肝素引起顱內出血的報道［14］。本文統計2組并發腦出血的患者差異無統計學意義（P＞0．05），提示在臨床上早期使用低分子肝素是相對安全的。

綜上，支架輔助顱內動脈瘤栓塞術前早期應用低分子肝素可有效的提高抗凝效果，減少支架內血栓形成，同時并不會增加腦出血的并發癥，是安全有效的治療措施。

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