冰刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)療效觀察

張俊英

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 鄭州 450000

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一，發(fā)生率為24%～50%［1］，其主要病因機(jī)制是與吞咽障礙有關(guān)的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束及腦干內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)損傷引起，導(dǎo)致咽反射遲鈍甚至消失、吞咽時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)構(gòu)音障礙、言語(yǔ)不清、飲水嗆咳、吞咽困難、口角流涎等癥狀，若不及時(shí)正規(guī)護(hù)理及治療，常導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息及營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥。因此，早期關(guān)注和改善腦卒中患者吞咽障礙，盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，不僅可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且可減輕患者心理障礙，保證營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)整體病情恢復(fù)。筆者通過(guò)對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及康復(fù)治療，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合咽部冰刺激，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011-08-2014-08我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療160例合并吞咽障礙的腦卒中患者為研究對(duì)象，均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭CT 或MRI確診，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、高級(jí)智能嚴(yán)重減退或合并其他嚴(yán)重疾病者，卒中類型包括腦梗死和腦出血。所有患者均意識(shí)清楚，聽(tīng)力理解無(wú)障礙，生命體征穩(wěn)定，能配合吞咽治療。隨機(jī)分為2組，治療組80例，男49例，女31例；年齡48～77歲，平均（63．24±12．67）歲。對(duì)照組80例，男47例，女33例；年齡51～80歲，平均（62．48±11．58）歲。2組年齡、性別、既往史、發(fā)病后入院時(shí)間、卒中類型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．005），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 吞咽障礙檢查及評(píng)定：本文吞咽障礙檢查及評(píng)定采用日本洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定［2］，患者端坐，喝下30mL 溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況：1級(jí)（優(yōu)）：能順利1次將水咽下；2級(jí)（良）：分2次以上，能不嗆咳咽下；3級(jí)（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。

1．2．2 基礎(chǔ)護(hù)理及康復(fù)：與患者做好溝通，幫助樹(shù)立信心，取得配合，指導(dǎo)患者進(jìn)食體位及食物選擇，不能經(jīng)口進(jìn)食者先予以鼻飼進(jìn)食，具體如下：①囑患者進(jìn)行單音字訓(xùn)練，以“啊”為主，＞3min／次，2～3次／d；②囑患者做張口，盡力伸舌舔下唇、雙側(cè)口角、上唇、上腭，縮舌、閉口、空咀嚼，被動(dòng)-主動(dòng)旋轉(zhuǎn)頸部訓(xùn)練［3］；③囑患者進(jìn)行屏氣-呼氣訓(xùn)練，患者平坐床或椅子，雙手用力按壓床及椅子，屏氣數(shù)秒后，突然松手呼氣，打開(kāi)聲門，訓(xùn)練軟腭肌力［4］；④閉鎖聲門練習(xí)，患者雙手壓住墻壁或桌面，大聲發(fā)“啊”，練習(xí)聲帶閉合，防治誤咽。1．2．3 咽部冰刺激訓(xùn)練：將棉簽用生理鹽水浸透后放于冰箱冷凍數(shù)小時(shí)形成冰棒，患者采取坐位或平臥位，囑其張口，用冰棒觸及患者后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根等部位，并盡量大范圍、快速反復(fù)觸碰刺激部位［5］，左右交替，而后用另一棉簽刺激咽喉部，誘發(fā)嘔吐及咳嗽反射，10～15 min／d，2～3次／d。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者吞咽障礙均有所改善，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

肺部感染是腦卒中患者后期主要死亡原因，而肺部感染多由于卒中后吞咽困難及其所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、誤吸等因素引起，因此，早期改善和恢復(fù)腦卒中患者的吞咽功能對(duì)減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及促進(jìn)整體病情恢復(fù)起非常重要作用。人體正常吞咽指食物從口腔進(jìn)入胃內(nèi)，是一個(gè)復(fù)雜而緊密協(xié)調(diào)的過(guò)程，可分為口腔期、咽喉期和食管期，參與口腔期的肌肉包括口輪匝肌和咬肌，參與咽喉期的肌肉主要有舌肌、咽喉肌等，腦卒中后吞咽障礙主要由于這兩期肌肉運(yùn)動(dòng)障礙或失調(diào)［6］，而支配這些肌肉的神經(jīng)主要有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)及頸髓1～4節(jié)段，當(dāng)腦卒中累及上述神經(jīng)時(shí)即出現(xiàn)咽反射遲鈍、時(shí)間延遲，從而導(dǎo)致吞咽障礙。因此，吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練也主要從預(yù)防廢用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手，此康復(fù)訓(xùn)練又稱基礎(chǔ)訓(xùn)練，安全性好，適用于各種度吞咽障礙患者，主要具體方法包括發(fā)音訓(xùn)練、口唇閉鎖聲門訓(xùn)練，舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。

咽部冰激主要針對(duì)腦卒中后吞咽反射遲鈍或消失患者，可有效提高軟腭及咽部敏感性，使感覺(jué)傳入增加，興奮傳導(dǎo)通路神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，樹(shù)突側(cè)支長(zhǎng)芽及突觸閾值改變［7］，提高吞咽反射區(qū)域?qū)κ澄锏拿舾行浴Ｍ瑫r(shí)，冰刺激還激活處于儲(chǔ)備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性及吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性，重造神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)［8］。另外，舌體味覺(jué)及感覺(jué)由面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)共同支配，冰鹽水還可刺激舌體味覺(jué)及淺感覺(jué)，增加咽部反射區(qū)敏感性，觸發(fā)吞咽動(dòng)作發(fā)生，促進(jìn)吞咽反射弧恢復(fù)，防止咽部肌肉廢用性功能喪失，從而減輕吞咽障礙癥狀。本文在常規(guī)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合咽部冰刺激，更好改善了腦卒中患者的吞咽障礙，且操作簡(jiǎn)單，無(wú)不良反應(yīng)，可廣泛推廣。

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