神經(jīng)外科術(shù)后患者顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析

盧加河 楊 嬌 王志軍 蘇海濤 董月清

1）河北滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 滄州 061000 2）天津武警總醫(yī)院神經(jīng)外科 天津 300162

顱內(nèi)感染作為神經(jīng)外科術(shù)后患者常出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可直接影響手術(shù)效果，降低患者的療效和預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至危及患者生命。如何有效評(píng)估、控制和預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染對(duì)最終達(dá)到較理想的神經(jīng)外科治療效果至關(guān)重要。近年來(lái)，由于抗生素的大量不合理應(yīng)用，院內(nèi)的耐藥菌株不斷出現(xiàn)，抗生素治療的效果也受到影響，導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染患者的數(shù)目增多［1］。本研究針對(duì)近4a來(lái)我院行神經(jīng)外科手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將各種可能導(dǎo)致患者顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析比較，為預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性選取我院神經(jīng)外科2010-01—2014-06手術(shù)患者100例，按照是否發(fā)生術(shù)后感染分為顱內(nèi)感染組和非顱內(nèi)感染組。顱內(nèi)感染組50 例，男28 例，女22 例；年齡38～74歲，平均（47．24±8．53）歲。非顱內(nèi)感染組50例，男26例，女24例；年齡39～76歲，平均（42．18±9．65）歲。2組患者一般情況見(jiàn)表1。顱內(nèi)感染組符合1999年版美國(guó)疾病控制中心所發(fā)布的《手術(shù)部位感染防治指南》：（1）出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈頭痛等臨床癥狀；（2）病理征均呈陽(yáng)性；（3）患者血白細(xì)胞升高且＞10×109個(gè)／L；腦脊液白細(xì)胞升高＞10×107個(gè)／L；腦脊液葡萄糖水平降低＜0．45g／L；（4）腦電圖顯示顱內(nèi)感染彌漫性異常；（5）CT 或MRI檢查顯示腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎；（6）患者CSF細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，滿足以上4～5項(xiàng)診斷其為顱內(nèi)感染［2］。

1．2 治療方法 術(shù)前備皮，進(jìn)行常規(guī)消毒和手術(shù)鋪單，根據(jù)患者具體情況行相應(yīng)手術(shù)治療，并于手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在手術(shù)過(guò)程中要密切觀察患者的生命體征，嚴(yán)格按照手術(shù)室的無(wú)菌要求操作，排除醫(yī)源性因素造成的術(shù)后顱內(nèi)感染。手術(shù)過(guò)程中記錄患者的手術(shù)術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、GCS評(píng)分、ASA 評(píng)分、腦室外引流、術(shù)后腦脊液漏以及術(shù)后氣管切情況。手術(shù)后將患者的傷口進(jìn)行縫合，并加用紗布包扎。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄2組患者的性別、年齡、住院時(shí)間、術(shù)前院內(nèi)等待時(shí)間、格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分、按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分、手術(shù)術(shù)式及原因、手術(shù)時(shí)間、再次手術(shù)率、腦室外引流和術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后氣管切開發(fā)生率。其中GCS評(píng)分包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，昏迷程度以E、V、M，分?jǐn)?shù)加總評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分；按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分（ASA 評(píng)分）于麻醉前將病人分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，正常健康，除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病；Ⅱ級(jí)，有輕度或中度系統(tǒng)性疾病；Ⅲ級(jí)，有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力；Ⅳ級(jí)，有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全；V 級(jí)，病情危重，生命難以維持的瀕死病人［3］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，2組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，以χ2檢驗(yàn)；以術(shù)后顱內(nèi)感染為應(yīng)變量，其余因素為自變量，應(yīng)用非條件概率Logistic回歸模型對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組一般情況及手術(shù)情況對(duì)比 顱內(nèi)感染組的年齡、住院時(shí)間、術(shù)前院內(nèi)等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、再次手術(shù)率、腦室外引流和術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率均顯著高于非顱內(nèi)感染組（P＜0．05）；顱內(nèi)感染組的GCS評(píng)分顯著低于非顱內(nèi)感染組（P＜0．01）。見(jiàn)表1。

2．2 術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素Logistic分析 見(jiàn)表2。

表1 2組一般情況及手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

表1 2組一般情況及手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

影響因素 顱內(nèi)感染組 非顱內(nèi)感染組 t／χ2 值 P值男性28 26年齡／歲 47．24±8．53 42．18±9．65 2．778 0 0．003 3住院時(shí)間 24．05±4．79 16．68±5．03 7．502 9 0．000 0術(shù)前院內(nèi)等待時(shí)間（d）7．29±1．46 5．74±1．24 5．721 8 0．000 0手術(shù)時(shí)間（h） 3．52±1．03 2．78±0．96 3．716 3 0．000 2 GCS評(píng)分 8．79±1．27 12．16±1．58 11．755 2 0．000 0 ASA 評(píng)分 2．15±0．39 2．07±0．45 0．950 0 0．172 2 CSF分流術(shù) 7 1 4．076 1 0．043 5動(dòng)脈瘤 4 2 0．591 0 0．442 0腫瘤 7 6 0．073 7 0．786 1顱骨修補(bǔ)術(shù) 19 27 2．147 1 0．142 8顱內(nèi)血腫清除 10 9 0．054 1 0．816 0再次手術(shù) 12 4 3．968 3 0．046 4腦室外引流 7 1 4．076 1 0．043 5術(shù)后腦脊液漏 10 2 5．050 5 0．024 6術(shù)后氣管切開5 2 1．152 1 0．283 1

表2 術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素Logistic分析

3 討論

顱腦手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)的重要并發(fā)癥之一，會(huì)對(duì)患者造成極大危害，主要表現(xiàn)為體溫持續(xù)升高、血項(xiàng)高于正常、頸強(qiáng)直以及腦脊液致病菌培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌等，且神經(jīng)外科術(shù)后的顱內(nèi)感染引流效果較差，腦脊液分離培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，治療上存在一定困難［4］。術(shù)后顱內(nèi)感染會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，并影響預(yù)后。因此，必須全面認(rèn)識(shí)神經(jīng)外科術(shù)后患者顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素、致病菌種以及抗生素的合理應(yīng)用，以求降低神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生。一般情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)從外至內(nèi)有頭皮、顱骨、腦膜以及血腦屏障等組織的保護(hù)，并不容易受到細(xì)菌的侵襲，而神經(jīng)外科手術(shù)會(huì)破壞這些屏障，從而導(dǎo)致腦膿腫、腦積膿以及腦室-腦膜炎等顱內(nèi)感染的發(fā)生幾率增加［5］。為此，本研究針對(duì)近4a來(lái)我院行神經(jīng)外科手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，在危險(xiǎn)因素方面，共納入16項(xiàng)可能與顱腦手術(shù)術(shù)后感染可能有關(guān)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，顱內(nèi)感染組的年齡、住院時(shí)間、術(shù)前院內(nèi)等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、再次手術(shù)率、腦室外引流和術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率均顯著高于非顱內(nèi)感染組，GCS 評(píng)分顯著低于非顱內(nèi)感染組。最后對(duì)這些因素進(jìn)行單因素Logistic分析結(jié)果顯，CSF分流術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞4h、腦室外引流、術(shù)后腦脊液漏、住院時(shí)間＞20d、年齡≥45歲、術(shù)前院內(nèi)等待時(shí)間＞7d、GCS評(píng)分＜9分以及再次手術(shù)均為術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。此結(jié)果與目前大多數(shù)研究結(jié)果相一致［6］。分析其原因，首先，腦脊液引流尤其是置入腦室引流管等措施會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌隨引流液反流或者細(xì)菌爬行至顱內(nèi)導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染的幾率增加，國(guó)內(nèi)的報(bào)道顯示神經(jīng)外科圍手術(shù)期腦外引流管的細(xì)菌檢測(cè)陽(yáng)性率可高達(dá)53．2%［7］。其次，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)使手術(shù)部位的腦組織與空氣、手術(shù)器械以及操作者的接觸更加頻繁，增加了術(shù)后感染的幾率，已有文獻(xiàn)結(jié)果得到證實(shí)［8］。再者，神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中腦室外引流管拔出后穿刺點(diǎn)的縫合不嚴(yán)密是導(dǎo)致腦脊液漏的最主要原因，而腦脊液漏會(huì)使腦組織直接暴露在外界環(huán)境下，易于病原微生物的入侵。另外，再次進(jìn)行手術(shù)會(huì)使上述危險(xiǎn)因素的效應(yīng)疊加，從而直接導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染幾率上升。在致病菌種的研究方面，國(guó)內(nèi)的研究與國(guó)外研究結(jié)果存在一定的差異與共性，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果大多為金黃色葡萄球菌以及表皮葡萄球菌，而國(guó)內(nèi)的其他研究也顯示，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的致病菌已經(jīng)從革蘭陰性菌向革蘭陽(yáng)性球菌轉(zhuǎn)變［9］。葡萄球菌在全部致病菌的60%，而革蘭陽(yáng)性菌約占65%，提示神經(jīng)外科手術(shù)后應(yīng)用陽(yáng)性菌抗菌譜抗生素的重要性。

綜上所述，我院神經(jīng)外科術(shù)后患者顱內(nèi)感染的主要危險(xiǎn)因素有CSF分流術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞4h、腦室外引流、術(shù)后腦脊液漏以及再次手術(shù)等，因此可通過(guò)提高手術(shù)技術(shù)、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、合理應(yīng)用抗生素、縮短CSF外引流時(shí)間、術(shù)后局部加壓包扎、嚴(yán)密縫合硬腦膜避免術(shù)后腦脊液漏、縮短開顱手術(shù)時(shí)間以及避免再次手術(shù)等積極的綜合預(yù)防措施，以降低術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率。

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