開(kāi)放外側(cè)裂池在重型腦外傷患者中應(yīng)用效果

文禮春 陳兆哲

1）江西會(huì)昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 會(huì)昌 342600 2）江西上饒市腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 上饒 334000

近年來(lái)，隨著交通的高度發(fā)達(dá)，車(chē)禍外傷急劇增多，出現(xiàn)重型腦外傷比例越來(lái)越大，病死率非常高。傳統(tǒng)的治療策略主要是標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，手術(shù)后脫水療法和大劑量激素沖擊療法［1］，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并開(kāi)放外側(cè)裂池的治療方案可通過(guò)引流管排出血性腦脊液減少自由基對(duì)神經(jīng)的損害，降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注，減少甘露醇和利尿藥的使用增加患者的臨床療效［2］，有助于提高患者的生存率。我院采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并外側(cè)裂開(kāi)放方法治療重型腦外傷患者30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-01—2014-04我院收治的重型腦外傷患者60例，GCS評(píng)分在6～10分，按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為2組。A 組30例，男19 例，女11 例；GCS評(píng)分6～10分；年齡25～60歲，平均（47．7±3．6）歲；交通事故20例，墜落傷6例，其他原因外傷4例。B組30例，男13例，女7例；GCS評(píng)分在6～10分；年齡21～65歲，平均（48．6±4．4）歲；交通事故21 例，墜落傷4 例，其他原因外傷5例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 2組患者完善相關(guān)檢查后，依據(jù)疾病程度與自身情況采取合適的臨床治療。A 組患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣常規(guī)開(kāi)顱，術(shù)中將中顱底盡量暴露，咬除蝶骨嵴，將患者額顳頂部存在的腦內(nèi)血腫以及失活的腦組織完全清除，止血徹底、可靠，硬腦膜減張縫合，去骨瓣減壓，留置硬膜下引流管持續(xù)外引流，術(shù)后連續(xù)性引流7d。

B組則用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并開(kāi)放外側(cè)裂池治療方案，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣常規(guī)開(kāi)顱，術(shù)中將中顱底盡量暴露，咬除蝶骨嵴，以利于術(shù)中顯微鏡分離側(cè)裂，將患者額顳頂部存在的腦內(nèi)血腫以及失活的腦組織完全清除，止血徹底、可靠，上述手術(shù)步驟完善后，在顯微鏡下將側(cè)裂池分離，達(dá)大腦中動(dòng)脈層面既可，術(shù)中均見(jiàn)血性腦脊液流出，硬腦膜減張縫合，去骨瓣減壓，留置硬膜下引流管持續(xù)外引流，術(shù)后連續(xù)性引流7d。A 組患者引流量較少，顏色暗紅，每天約80mL，骨窗壓力普遍偏高，需加用脫水療法：20%甘露醇和呋塞米交替進(jìn)行以達(dá)到減輕顱內(nèi)壓的目的；B 組患者引流量較多，每天約200 mL，顏色淡紅或清亮，患者骨窗壓力普遍適中，脫水療法單純引流控制既可，部分腦水腫明顯的患者加用1／3量的甘露醇。同時(shí)使用呼吸機(jī)協(xié)助呼吸、降低冬眠溫度、預(yù)防腦血管痙攣與高壓氧等處理措施。比較2組患者的臨床療效。

1．3 觀察指標(biāo) 對(duì)2組顱內(nèi)壓、ADL 評(píng)分、GOS評(píng)分和電解質(zhì)紊亂進(jìn)行觀察。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］：良好：患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，能夠恢復(fù)正常生活、工作和學(xué)習(xí)能力，CT 無(wú)異常表現(xiàn)；輕殘：患者術(shù)后仍然存在部分精神或者神經(jīng)功能障礙，但是能夠自理日常生活，CT 檢查結(jié)果基本正常；重殘：患者術(shù)后意識(shí)獨(dú)立且清楚，但是需要他人照料日常生活起居，CT檢查結(jié)果較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)；植物生存：患者處于昏迷狀態(tài)或者稱為植物生存狀態(tài)，病情在手術(shù)前后無(wú)改善甚至惡化；死亡。有效率＝良好＋輕殘＋重殘／總例數(shù)×100%。ADL 評(píng)分［4］：分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越差。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組顱內(nèi)壓改善結(jié)果比較 2組患者在治療前顱內(nèi)壓（t＝9．364，P＞0．05）和治療后3d（t＝9．364，P＞0．05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組治療后6d（t＝31．763，P＜0．05）顱內(nèi)壓均顯著低于A 組。見(jiàn)表1。

表1 2組顱內(nèi)壓改善結(jié)果比較 （mmHg）

2．2 2組6個(gè)月后ADL評(píng)分和GOS評(píng)分比較 B組ADL評(píng)分顯著高于A 組（t＝22．639，P＜0．05），B組救治有效率也顯著高于A 組（t＝5．963，P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 2組6個(gè)月后ADL評(píng)分和GOS評(píng)分比較

2．3 2組電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況比較 A 組低鈉（t＝4．985，P＜0．05）和低鉀（t＝4．873，P＜0．05）發(fā)生率顯著高于B組。見(jiàn)表3。

表3 2組電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

重型腦外傷是近年來(lái)迅速上升的腦部疾病，病死率較高，對(duì)社會(huì)和家庭傷害較大。研究顯示，術(shù)前的顱內(nèi)壓異常升高是重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術(shù)后預(yù)后不良的重要因素［5］，能否有效降低顱內(nèi)壓是衡量手術(shù)效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)治療后3d的顱內(nèi)壓影響與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合開(kāi)放外側(cè)裂池術(shù)式相仿，可見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)期初減壓比較徹底，但手術(shù)后腦組織水腫出現(xiàn)易導(dǎo)致患者原來(lái)的減壓窗容量不夠的現(xiàn)象［6］，在術(shù)后6d標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)顱內(nèi)壓高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合開(kāi)放外側(cè)裂池術(shù)式，可見(jiàn)單純標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)并不能持續(xù)有效地降低顱內(nèi)壓，因此導(dǎo)致術(shù)后大劑量脫水藥物的使用，水電解質(zhì)紊亂，低鈉、低鉀所造成患者神經(jīng)系統(tǒng)二次損傷，使病死率增高，而醫(yī)源性因素引起的電解質(zhì)紊亂占據(jù)了相當(dāng)大的部分，可能是影響預(yù)后的又一獨(dú)立性危險(xiǎn)因素［7］。本文單純標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)患者的電解質(zhì)紊亂發(fā)生率顯著升高。B 組患者引流量較多，每天約200mL，顏色淡紅或者清亮，患者骨窗壓力普遍適中，即使手術(shù)后腦組織水腫導(dǎo)致患者原來(lái)的減壓窗容量不夠的現(xiàn)象，可以增加引流量來(lái)控制顱內(nèi)壓，加用半量的甘露醇，使顱內(nèi)壓在可控范圍內(nèi)，不易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，病死率降低。本文采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合開(kāi)放外側(cè)裂池術(shù)式的患者病死率顯著降低，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合開(kāi)放外側(cè)裂池術(shù)式可降低電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，說(shuō)明開(kāi)放外側(cè)裂池確實(shí)可通過(guò)減少甘露醇引起的電解質(zhì)紊亂發(fā)生降低病死率。

本文顯示，B組預(yù)后明顯高于A 組。使用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并開(kāi)放外側(cè)裂池方案可獲取更佳的臨床治療效果。有關(guān)專家指出，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并開(kāi)放外側(cè)裂池方案在臨床實(shí)施上具有更多的優(yōu)勢(shì)［8］。（1）血性腦脊液直接刺激或者血細(xì)胞直接破壞后引起5-羥色胺及內(nèi)皮激素等促血管痙攣物質(zhì)釋放，使腦血管痙攣甚至發(fā)生腦梗死［9］，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣并開(kāi)放外側(cè)裂，增加了腦脊液的引流量池可以清除腦內(nèi)有害物質(zhì)，降低顱內(nèi)壓，提高灌注壓，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，因此B組的術(shù)后預(yù)后要優(yōu)于A 組，重殘、植物生存和死亡人數(shù)均顯著降低。（2）由于人類身體內(nèi)的蝶骨脊能夠在腦水腫時(shí)嵌頓腦組織，因此，醫(yī)生對(duì)患者解剖外側(cè)裂時(shí)采取切除措施，可以在很大的程度上緩解患者血管原性腦水腫的形成與側(cè)裂區(qū)處血管所遭受的壓迫力。（3）患者在手術(shù)治療中，幫助開(kāi)放患者外側(cè)裂池，減低患者顱內(nèi)受壓力，提高患者臨床療效。醫(yī)生對(duì)重型腦外傷患者開(kāi)展疾病治療措施時(shí)，對(duì)患者采取及時(shí)的確診與治療可及早消除患者腦部壞死的腦組織，是提升患者生存率基層。同時(shí)患者手術(shù)治療方案的選擇，應(yīng)以患者實(shí)際疾病情況和生命體征為根據(jù)。

綜上所述，使用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并外側(cè)裂池切開(kāi)術(shù)治療重型腦外傷，減少了脫水藥物的使用，使得顱內(nèi)壓輕松可控，有利于提高患者的生存率，降低病死率，具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］李冰，趙 誠(chéng)．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的療效分析［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（10）：1 057-1 058．

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［3］李歡，郝淑煜，馬駿，等．雙額大骨瓣減壓術(shù)對(duì)外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：129-133．

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［8］曾文．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱聯(lián)合外側(cè)裂池打開(kāi)引流治療額顳頂部重型顱腦損傷的療效分析［J］．中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2013，6（10）：994-996．

［9］鄭平，童武松．顱腦損傷后神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化與認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（2）：199-202．