神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病

王玉梅

河南民權(quán)縣人民醫(yī)院兒科 民權(quán) 476800

新生兒缺氧缺血性腦病是指由于宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等引起的部分或完全性缺氧缺血致使新生兒腦損傷的一種疾病，嚴(yán)重者可產(chǎn)生腦癱、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率較高，且常引起新生兒死亡［1］。根據(jù)發(fā)病累及的腦組織不同，患兒可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，如肌張力低下、原始反射消失、驚厥發(fā)作等［2］，病情重，病死率高，存活者留有不同程度的永久性神經(jīng)功能障礙，如智力低下，癲癇、腦性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)等后遺癥，直接影響患兒的生存質(zhì)量，也給家屬帶來生活負(fù)擔(dān)和心理壓力。所以早期及時有效的治療新生兒缺氧缺血性腦病，對減少其后遺癥的發(fā)生有重要意義。以前多采取對癥和支持治療，療效不太理想，近年來，采用神經(jīng)節(jié)苷脂、高壓氧及亞低溫治療新生兒HIE取得一定療效。我科于2010-02-2014-06采取神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-02-2014-06從我院產(chǎn)科轉(zhuǎn)來的60例缺氧缺血性腦病患兒，均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組2005年修訂HIE診斷及臨床分度標(biāo)準(zhǔn)［3］。并經(jīng)頭顱CT 或磁共振檢查確診，除外有先天性、遺傳性、代謝性疾病以及顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染性疾病者。經(jīng)家屬知情同意并簽訂知情同意書。所有患兒均在出生6h內(nèi)，為中、重度缺氧缺血性腦病。其中男34例，女26例；過期產(chǎn)6例，足月兒24例，早產(chǎn)兒30例；胎齡36～43周；中度HIE 32例，重度HIE 28例；體質(zhì)量1．5～3．3kg。將患兒隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，2組胎齡、性別、出生體質(zhì)量、病情輕重等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 2組患兒一般資料及出生1min Apgar評分比較 （n）

1．2 方法 對照組給予心電監(jiān)護(hù)及常規(guī)治療和神經(jīng)節(jié)苷脂應(yīng)用，保持良好的通氣與換氣功能，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，制液體量在60～80mL／（kg·d），營養(yǎng)支持治療，魯米那控制驚厥發(fā)作，酌情給予20%甘露醇靜滴降顱壓及治療腦干癥狀，必要時給予呼吸機(jī)輔助通氣，患兒直腸溫度維持在（37±0．5）℃，同時應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂20 mg／次，加入5%GS 50 mL中靜滴，qd，2周為1療程；治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用頭部亞低溫治療。降溫方法：降溫帽局部降溫。將生后6h內(nèi)患兒放在新生兒遠(yuǎn)紅外輻射臺上，室內(nèi)溫度控制在26～28 ℃，用冷帽包住患兒頭部，采用新生兒降溫儀，計(jì)算機(jī)自動控制調(diào)整冷溫水帽，鼻咽溫度為溫控標(biāo)準(zhǔn)，維持鼻咽溫度為（34±0．2）℃，同時監(jiān)測直腸溫度，在60min內(nèi)使患兒肛溫達(dá)到（34±0．5）℃，持續(xù)72h，在開始亞低溫治療時，先關(guān)閉輻射床20～30 min，以加快冷卻速度，在肛溫＜35．5℃時重新開啟輻射床，停止頭部亞低溫治療后自然復(fù)溫，必要時給予遠(yuǎn)紅外輻射復(fù)溫。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組患兒意識障礙、呼吸、反射、肌張力等癥狀和體征改善情況及實(shí)驗(yàn)室檢查變化。療效判定：治愈：臨床癥狀及體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀及體征較前明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查基本恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀及體征較前有所好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查稍好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀及體征較前無好轉(zhuǎn)或較前加重。總有效率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床癥狀及體征恢復(fù)時間比較 治療后患兒在意識恢復(fù)時間、反射恢復(fù)時間、肌張力恢復(fù)時間治療組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

2．2 2組療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

2．3 2組隨訪1a后遺癥發(fā)生率比較 治療組后遺癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表4。

表2 2組臨床癥狀及體征恢復(fù)時間比較 （±s，d）

表2 2組臨床癥狀及體征恢復(fù)時間比較 （±s，d）

組別 意識恢復(fù)時間 反射恢復(fù)時間 肌張力恢復(fù)時間治療組5．10±1．01 6．92±1．64 7．46±1．81對照組8．86±1．36 9．10±2．16 10．12±2．01

表3 2組臨床療效比較 ［n（%）］

表4 2組患兒隨訪1a后遺癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病是圍產(chǎn)期新生兒缺氧引起的腦部病變，腦組織部分或完全缺氧，導(dǎo)致腦血流減少或暫停引起的新生兒腦損傷，病死率為15%～20%，25%可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能異常［4］。氧化應(yīng)激損傷是腦缺血／再灌注損傷中的主要因素［5］，新生兒缺氧缺血后，腦部血流量減少，導(dǎo)致能量產(chǎn)生急劇減少，腦組織無氧酵解增加，乳酸產(chǎn)生過多，以致在腦內(nèi)堆積，發(fā)生一系列病理改變：（1）細(xì)胞膜上鈉-鉀泵、鈣泵功能不足，使鈉、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞毒性腦水腫；（2）鈣離子通道開啟異常，大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆損傷；（3）腦組織缺氧時，ATP 降解，腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤，次黃嘌呤在次黃嘌呤氧化酶作用下產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致腦損傷；（4）能量持續(xù)衰竭時，興奮性氨基酸尤其是谷氨酸在細(xì)胞外聚集產(chǎn)生毒性作用，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，自由基生成增多，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫、壞死和凋亡。腦細(xì)胞凋亡一般自腦缺氧缺血6～12h開始。因此，早期診斷和治療新生兒HIE，可有效降低腦損傷引起的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，提高患兒的生存質(zhì)量。

神經(jīng)節(jié)苷脂是促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)的一種特效物質(zhì)，是一種復(fù)合的糖脂，由一個親水的糖基和一個親脂的脂基組成。脂質(zhì)鑲嵌在神經(jīng)的胞質(zhì)內(nèi)，糖基在神經(jīng)細(xì)胞外，是細(xì)胞膜的天然成分，存在于人類大腦細(xì)胞中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的含量非常豐富。平均分子量約為1 800，其含量的高低與神經(jīng)的生長、修復(fù)和再生密切相關(guān)。作為神經(jīng)細(xì)胞的天然組成成分，它調(diào)節(jié)細(xì)胞膜內(nèi)外鈉、鉀、鈣等離子濃度，與神經(jīng)細(xì)胞系統(tǒng)的功能。腦損傷時神經(jīng)節(jié)苷脂的含量明顯減少，如果不及時、足量的加以補(bǔ)充，由于神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣內(nèi)流，鈣蛋白水解，細(xì)胞膜最終破壞，引起神經(jīng)細(xì)胞的最終凋亡。在缺氧缺血的情況下，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可嵌入神經(jīng)細(xì)胞膜以保護(hù)其完整性，還可防止細(xì)胞凋亡，拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性，減少鈣離子內(nèi)流從而減輕腦水腫，抑制活性氧的產(chǎn)生，減少氧自由基對腦細(xì)胞的損害；尤其是GM-1還具有類神經(jīng)生長因子樣的作用，能促進(jìn)神經(jīng)再生，具有神經(jīng)保護(hù)的作用［6］。

選擇頭部亞低溫治療是用人工誘導(dǎo)的方法，將體溫降低2～6 ℃，達(dá)到治療HIE的臨床效果。據(jù)研究資料表明，新生兒體溫和腦組織耗氧水平相關(guān)，體溫每降低1 ℃，新生兒腦耗氧量下降6%［7］，其作用機(jī)制為：（1）降低腦組織氧耗量，有效減少腦組織乳酸堆積；（2）抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及一些興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦細(xì)胞的損害；（3）減少鈣離子的內(nèi)流，阻斷鈣離子對神經(jīng)元的損傷；（4）保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；（5）減輕軸索損傷；（6）減輕腦細(xì)胞蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能的修復(fù)。總之，亞低溫的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制是多路徑，多靶位的。亞低溫能降低腦氧代謝率、減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、自由基等的大量聚集，抑制炎性反應(yīng)及神經(jīng)細(xì)胞的凋亡［8］。

目前，神經(jīng)節(jié)苷脂是新生兒缺氧缺血性腦病的常規(guī)藥物與治療方案［9］，降溫帽對新生兒頭部進(jìn)行局部亞低溫治療，可有效地避免因全身亞低溫所帶來的不良反應(yīng)。所以，選擇神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病，近遠(yuǎn)期治療效果均較顯著，且無硬腫癥等不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性高，值得臨床推廣。

［1］原樹云，宋令瑄．單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的療效分析［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（16）：72-73．

［2］楊錫強(qiáng)，易曉明．兒科學(xué)［M］．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：400-404．

［3］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會新生兒學(xué)科組．新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度［J］．中國當(dāng)代兒科雜志，2005，7（2）：97-98．

［4］黃春意．新生兒缺氧缺血性腦病研究進(jìn)展［J］．臨床合理用藥雜志，2012，5（6）：153-154．

［5］鄧笑梅，龍雋，孫琴，等．氧化應(yīng)激與新生兒腦損傷［J］．中國新生兒雜志，2010，25：50-52．

［6］李月鳳，姜毅．神經(jīng)節(jié)苷脂GM1治療新生兒缺氧缺血性腦病療效觀察［J］．中國新生兒雜志，2006，21（1）：7．

［7］夏永勤，徐如祥，王向宇．亞低溫對重型顱腦損傷后腦循環(huán)動力學(xué)的影響［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（10）：603-606．

［8］劉翠青，夏耀方，袁玉肖，等．頭部亞低溫對新生兒缺氧缺血性腦病半胱氨酸蛋白酶-3和白介素-18的影響［J］．中國當(dāng)代兒科雜志，2010，12（9）：690-692．

［9］原春利．單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療新生兒缺氧缺血性腦病療效觀察［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（16）：2 472-2 473．