糾智松 儀立志△ 陳 委 莊文燕 朱記超 劉政委 賈 軍 石小峰

廣東深圳市龍崗中心醫院 1）神經外科 2）CT 室 深圳 518116

外傷和意外事件的發生引致的各類型顱腦損傷案例仍然很多，本課題著重研究了320排CT 顱底三維重建與顱底骨折的外科治療間的關系。2012-07—2013-09 收治的外傷所致顱底骨折患者60例，在治療過程中，對所有患者行顱底CT 三維重建，結合影像結果，以指導外科的臨床治療。經研究發現，顱底CT 三維重建對顱底骨折的外科治療方案有良好臨床指導意義，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取標準：（1）有明確的顱腦外傷史，有顱底骨折臨床癥狀、體征或合并腦脊液（CSF）耳漏和（或）鼻漏；（2）排除視神經損傷患者或合并顱內血腫及其他情況需急診手術的患者。2012-07—2013-09 收治的60 例顱底骨折患者，全部符合以上條件。男52例，女8例；年齡3～72歲，平均29．52歲。致傷原因：車禍傷21例，高處墜落傷13例，平地摔傷12例，棍棒等擊打傷6例，騎自行車摔傷3例，機器夾傷2例，其他外傷所致3例。

1．2 臨床癥狀、體征 （1）有CSF漏者49例，其中15例有熊貓眼征，13例有耳后瘀斑。CSF漏停止時間從1～46d，平均6．68d；＞30d2例，分別為37d和46d。臨床癥狀明顯65例次，包括聽力下降14 例次；復視、視物模糊、視力下降15例次；眼球活動或外展受限3例次；失明1例；外周性面癱13例次；頭暈、頭痛16 例次；嗅覺缺失3 例次。（2）無CSF漏者11例，其中7例耳后瘀斑1例，熊貓眼征2例，治療過程中無明顯不適癥狀，但后期遺有輕癥頭暈頭痛者3例。其余4例未見耳后瘀斑或熊貓眼征，但腦神經損害癥狀明顯，包括聽力下降、復視、視物模糊、視力下降、外周性面癱等。

1．3 影像學檢查 60 例患者均采用我院東芝Aquilion-ONE320排CT 機行顱底薄層掃描，分為原始圖像采集和圖像后處理兩個階段。掃描定位以聽眶下線為基線，以骨掃描為主，螺距1mm，層厚1mm，選擇應用三維表面容積漫游、最大密度投影、表面遮蓋顯示、多平面重建等多種技術［1］，選擇合適的閾值，進行多方位三維重建，得到三維圖像。三維CT 重建與原始圖像相結合，確診骨折的類型，多角度觀察骨折，觀察骨折裂隙的寬度、長度及骨缺損區的大小（結果見如圖1、2、3）。

圖1 顱前窩骨折

圖2 顱中窩骨折

圖3 顱后窩骨折

1．4 外科治療措施 所有患者入院后均按目前診療規范先行保守治療，如止血、營養神經、支持治療，有CSF漏者加用抗生素預防感染，結合耳鼻漏的具體情況，采取體位治療、脫水或補液治療等［2］，有腦神經損害者康復理療治療。CSF漏超過1個月的2例患者，按診療常規需行漏口修補手術［3］，但由于患方堅持不同意，未能行手術，繼續保守治療最長至46d，CSF漏才停止。

2 結果

經臨床治療，60例患者無死亡，無手術修補漏口，臨床治愈39例，好轉21例，治愈及好轉率100%。行顱底CT 三維重建60 例，顱底骨折的直接征象為3D CT 顯示骨折共54例，準確率達90%，陽性率高。11例無CSF 漏癥狀病例3D CT 顯示9例骨折，陽性率達81．8%，為臨床診斷提供客觀依據。54例病例中副鼻竇竇腔、乳突蜂房積液積液32例。可見骨折的類型：線樣骨折42例，粉碎性骨折6例，混合性骨折6例。骨折部位：顱前窩骨折20例，顱中窩骨折22例，顱后窩骨折3例，顱前窩并顱中窩骨折9例。所有病例采用保守治療，47例患者1月內CSF漏停止，2 例CSF漏超過1月；所有病例出院后均有隨訪，隨訪1～20 個月，平均5．82個月。隨訪發現，一些遺留的癥狀隨時間延長，大多都能消失或好轉。

3 討論

顱底骨折在顱腦損傷中較為常見，其診斷主要依靠臨床表現和體征：熊貓眼征、遲發性瘀斑、腦神經損傷和CSF 漏，輔以X 線平片和CT 掃描［4］。但由于顱底解剖結構復雜，常規X 線平片顯示的是顱底骨質重疊在一起的復合影像，對顱底骨折的診斷不可能提供確切信息。而常規CT 為二維圖像，不易顯示水平的線樣骨折和粉碎性骨折，準確率較低，更無法顯示解剖結構的整體情況，二者對顱底骨折的診斷不能提供確切的信息、陽性率低［5］。320 排螺旋CT 較普通CT機具有掃描速度快、精確度高等優點，每次掃描約10s，最快只需0．35s就能完成掃描，在顱底薄層掃描同時三維重建也迅速、精確，對患者也安全、可靠，適合急癥外傷病人的檢查，使顱底骨折的診斷更加準確、客觀，從而最大程度減少漏診及誤診［6］。

本課題組成員曾在課題的中前期，發文作過相關闡述，認為：通過顱底CT 三維重建，可提高顱底骨折影像診斷的準確性，可為臨床治療提供一些積極的干預措施，如抗感染治療方案的選擇、體位治療、脫水或補液治療、手術方案的選擇等，以達到提高療效、降低住院治療時間，有良好的經濟和社會效益，對臨床有重要的指導意義［7］。隨著目前醫療技術發展和推廣，320排CT 三維重建有可能成為顱底骨折診斷新標準。通過320排螺旋CT 顱底薄層掃描及3DCT 成像技術的應用，可以直觀、精確地顯示顱底骨折的立體形態，為臨床診斷提供客觀的依據，改變以往主要靠臨床表現來診斷的不足和缺陷。本組中即使11例無CSF漏的患者，臨床癥狀及體征亦不明顯，通過顱底薄層掃描及3DCT 成像，9例顯示有骨折線，為臨床診斷提供了客觀依據，減少糾紛，對治療方案的選擇，這樣的病例并發癥少，可以降低其住院時間，盡早出院，創造良好的經濟與社會效益。320排螺旋CT 的精確度高，還可顯示副鼻竇損傷情況［8-9］，有利于臨床醫生抗感染治療方案的選擇。

顱底骨折患者大多經患側臥、不堵流，抗感染、腰大池引流等保守治療后可臨床治愈。本組60例在保守治療下絕大多數達臨床治愈（39 例），效果滿意。在結果分析中我們看到，顱底骨折并有CSF漏者，它出現各種癥狀和發生并發癥的可能性極大（有65 例次），而顱前窩并顱中窩骨折9 例，CSF漏均較嚴重，平均達12d，而全組60例的CSF漏平均值為6．68d，說明損傷越嚴重、特別是有兩個部位骨折的，發生CSF漏越嚴重、時間越長。在以后臨床工作中，對這樣的病例，在制定治療方案時，我們要有充分的認識，治療的時程較長，并發癥也較其他類型多，對預后的判斷做到心中有數，有利于跟患方溝通、解析病情。

按診療規范，若經1個月保守治療仍有CSF漏，則需行手術修補漏口［10］。經保守治療無效的患者，對其三維重建圖像對比研究，為顱底漏口修補手術能提供準確的解剖依據，并且可以在任意軸向和角度旋轉，可從上、下、前、后等選擇最佳觀察視角，清楚顯示正常顱底孔裂和重要的骨性標志，有助于神經外科醫生對顱底骨折的解剖部位有更清晰的了解［11-12］，以便術前確定硬膜漏口位置及制定修補的手術方案，提高了手術的準確性。本組患者無病例進行漏口修補手術，與本組入選病例未見骨折端明顯移位、無骨缺損及硬膜缺如有關，亦提示外傷性顱底骨折、CSF 漏僅少數需行手術修補漏口的。

本組60病例中，2例CSF漏超過30d的，按診療規范，此時需手術修補漏口，但一方面由于患方堅持不同意，另一方面，復查顱底CT 三維重建，示骨折裂隙3mm 左右，無骨缺損，復查的圖像顯示骨折線附近鼻竇、乳突蜂房積液較前明顯減少，病情好轉，由此我們只能在充分告知患方風險的基礎上，繼續采取冒險的保守及預防感染治療，最長1例到46dCSF漏才停止，2例病人均取得成功。從文中可看到，CSF漏超過1個月，結合具體情況，不需或不一定要手術的，或者說手術治療時限是可以寬限的。但本課題缺乏大宗病例支持，同時我們也不提倡，認為既然有診療規范（CSF漏超過1個月），建議還是盡早手術治療為妥。

本課題開展過程中，4例（未納入收集病例中）需急診開顱、同時合并嚴重CSF漏患者，術中找到漏口或裂縫、給予顱底修補（如圖4），手術全部成功，術后效果滿意，這給我們開展顱底漏口修補手術提供了很好的借鑒和經驗積累。其中，1例合并嚴重顱前窩及眼眶粉碎骨折患者，術前因是夜間急診及影像值班人員的緣故，未能進行顱底三維CT 重建，無術前影像資料；手術清除顱前窩底及眼眶前、后、外側壁大量骨碎片，缺損區較大，采用肌肉、筋膜、耳腦膠等封填，封閉顱腔，手術成功，后期隨訪，效果良好（術后三維見圖5）。我們可以預見，如術前具備3D 影像，必然為我們在手術過程中摘除骨碎片帶來最直觀、清晰的幫助，降低手術難度；同時，在排除可能感染的基礎上，我們是否可以對顱底及眶壁進行1期塑形及修復以減少后期并發癥和治療難度，這在未來的急診手術或工作中值得我們期待。

圖4 顱底骨折開顱術后

圖5 顱前窩粉碎骨折、眼眶壁部分缺失

本研究認為，單純的顱底骨折或合并一些輕中度顱內損傷情況下（無需急診開顱），在規范的保守治療下，患者是相對安全的，而且絕大多數能獲得滿意效果。通過320排CT顱底三維重建，可提高顱底骨折影像診斷的準確性，結合影像結果，能為臨床治療提供一些積極的干預措施，如抗感染治療方案的選擇、體位治療、手術方案的選擇等，以提高療效，并能有效判斷預后，對外科治療方案的制定有指導意義，有條件醫院值得推廣。

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