亞低溫聯合微創穿刺碎吸術治療高血壓腦出血效果分析

李玉虎

廣州深圳市福田人民醫院 深圳 518033

高血壓腦出血是一種嚴重的腦血管疾病，發病急，預后差，對患者的生活質量可造成極大影響。對于出血量＜30 mL的高血壓腦出血患者，內科保守治療通常能取得理想效果。而對出血量較大的患者，主要通過手術治療。開顱血腫清除術是以往臨床上采用較為普遍的一種術式，但開顱手術通常會對患者造成嚴重創傷，甚至加重患者病情。微創穿刺碎吸術是近年來應用于高血壓腦出血臨床治療的一種微創術式，具有操作簡便，創傷較小等特點。亞低溫治療是通過物理方法降低患者體溫，保持較低的能量代謝水平，減輕血腦屏障損傷程度。有研究［1］將微創穿刺碎吸術和亞低溫治療聯合應用于高血壓腦出血患者，認為聯合治療可有效改善患者神經功能，提高生活質量。但也有研究認為聯合治療在提高神經功能的同時伴隨較高的并發癥發生率［2］。為探討亞低溫治療輔助微創穿刺碎吸術治療高血壓腦出血的臨床效果，筆者選取68例高血壓腦出血患者進行對照研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-04—2013-10收治的68例高血壓腦出血患者為研究對象，所有患者均符合以下標準［3］：（1）經CT和臨床表現確診為高血壓腦出血；（2）年齡30～75歲；（3）幕上血腫，出血量30～90mL，無急性腦疝形成；（4）排除合并嚴重心肝腎疾病患者。隨機分為實驗組和對照組。實驗組33例，男19例，女14例；年齡37～72歲，平均（51.2±11.6）歲，GCS評分（36.1±4.2）分，出血量（73.6±8.2）mL，丘腦出血9例，基底節出血11例，腦葉出血13例。對照組35例，男21例，女14例；年齡35～71歲，平均（52.8±12.1）歲，GCS評分（35.7±4.5）分，出血量（72.9±7.6）mL，丘腦出血11例，基底節出血13例，腦葉出血11例。2組患者在年齡、性別、出血部位、出血量、GCS評分等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），可比性良好。

1.2 治療方法 2組患者常規接受抗炎、抗感染、降顱內壓、營養神經以及其他對癥治療措施。對照組采用微創穿刺碎吸術進行治療：選擇合適的穿刺針，在CT引導下行穿刺術。穿刺針依次穿透顱骨和硬腦膜，穿刺血腫時換為鈍圓頭針芯，直插血腫正中，移除針芯，將螺帽蓋緊。引流管接于側孔，將血腫中液化部分緩慢抽出，抽出量為血腫總量的50%左右。插入針形粉碎器，注入生理鹽水清洗血腫，至血腫內生理鹽水無色為止。引流12h后注入20 000U尿激酶，夾管2～5h后開放引流。行CT檢查，如血腫減少體積低于80%則需再次沖洗引流，血腫減少體積高于80%以上即可拔除穿刺針。實驗組在此基礎上加用亞低溫治療進行輔助，治療在微創穿刺碎吸術結束后開始：行氣管插管，按2～5mL／h的速度泵入肌松冬眠合劑（氯丙嗪100mg＋卡肌寧200 mg＋生理鹽水200mL），肛溫維持在33～35℃，同時采用水循環式醫用降溫毯輔助降溫，亞低溫治療維持至腦水腫高峰期度過。停用亞低溫治療時先停用降溫毯，再逐次減少肌松冬眠合劑用量。復溫速度以4～5h上升1℃為宜，最后維持在36.6～37℃。

1.3 觀察指標 在治療前、治療后7d和治療后14d時分別采用腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表（CSS）對患者神經功能進行評價。治療后3個月進行電話隨訪，采用格拉斯哥預后評分（GCS）進行患者預后進行評價：5分為良好，4分為輕殘，3分為重殘，2分為植物生存，1分為死亡。同時記錄2組患者并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后CSS評分比較 治療后2組患者CSS評分均得到明顯改善，但實驗組CSS評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者治療前后CSS評分比較 （±s）

表1 2組患者治療前后CSS評分比較 （±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05

組別 n 治療前 治療后7d 治療后14d對照組 35 35.7±4.5 30.3±4.1＊26.1 ±5.7＊實驗組 33 36.1±4.2 26.7±5.3＊18.4 ±4.9＊t 值0.937 2.385 3.104 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組治療效果比較 實驗組治療效果顯著優于對照組，差異有統計學意義（Z＝-0.673，P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療效果比較 ［n（%）］

2.3 2組并發癥發生情況比較 實驗組無發生MODS，對照組發生5例，2組MODS發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者并發癥發生情況比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是一種預后極差的腦血管疾病，原發性損害和繼發性損傷的雙重危害因素導致患者致死、致殘率非常高。有研究［4］指出，高血壓腦出血患者病情進展極快，發病后6h即可出現大面積病理改變，對患者腦組織造成不可逆損傷。因此，及時有效的治療措施對改善高血壓腦出血患者預后狀況有著積極意義。該病的治療可分為內科保守治療和外科手術治療，對于出血量低于30mL的患者內科保守治療往往能取得非常理想的治療效果。但出血量30mL以上的患者急需盡快降低顱內壓、清除血腫以保護腦組織，因此對于出血量較大的患者臨床上主要采用外科手術治療。

開顱血腫清除術和微創穿刺碎吸術是目前在高血壓腦出血治療中應用最為普遍的兩種術式。開顱血腫清除術通過直接暴露血腫，血腫清除和降顱內壓效果較好，但其同時對患者腦組織造成較為嚴重的創傷，影響了實際治療效果。開顱血腫清除術的病死率高于47.3%，同時還伴有較高的并發癥發生率。還有研究［5］指出，對于血腫位置較難手術的患者，開顱血腫清除術損傷核團的風險較高。此外，開顱血腫清除術后如未有效控制血壓，還可導致患者發生再次出血。微創穿刺碎吸術是近年來才逐漸應用與臨床的手術方式，其較好的治療效果受到廣泛好評。微創穿刺碎吸術具有創傷小、操作簡單和手術時間短等特點，既可以快速有效清除血腫，降低顱內壓，又在最大程度上避免對腦組織造成二次損傷。此外，與開顱血腫清除術相比，微創穿刺碎吸術保證了腦組織的密閉性，減少了發生感染的可能。陳其鉆等［6］研究認為微創穿刺碎吸術還對促進神經功能恢復有一定作用。也有研究指出，微創穿刺碎吸術主要是通過血腫引流達到治療目的，不具有止血效果，存在二次出血的風險。本次研究中，針對微創穿刺碎吸術可能存在的不足，筆者采用了以下預防措施：（1）嚴格控制血壓水平，應用鎮靜鎮痛藥物平復患者情緒；（2）靜脈注射立止血1 000U；（3）第一次抽取血腫量限制在50%左右，避免造成損傷；（4）引流12h時注入尿激酶加速溶解血腫；（5）血腫較大時可采用多針穿刺引流。本次研究結果中，僅采用微創穿刺碎吸術的對照組患者治療效果良好率達到了25.7%，并發癥發生率為51.4%，均顯著優于文獻［7］報道。

亞低溫治療是通過將患者體溫維持在較低水平，降低機體代謝水平來保護組織。亞低溫治療作用機制廣泛，包括抑制神經元凋亡、抑制缺血后的炎癥反應、減少鈣離子對神經元的損傷作用、減少內源性有毒代謝產物的生成和降低組織耗氧量等，具有良好的神經保護作用。本次研究中發現雖然2組患者CSS評分均得到明顯改善，但實驗組CSS評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明亞低溫治療對患者神經功能的保護效果更佳。實驗組治療效果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），證實了亞低溫治療可以提高微創穿刺碎吸術治療高血壓腦出血的治療效果，該結論也與劉衛青等的報道一致［8］。亞低溫治療還能維持下丘腦和垂體正常工作，以促進神經功能恢復。此外，本次研究中實驗組患者并發癥總發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。其中實驗組無患者發生MODS，而對照組發生5例，實驗組MODS發生率顯著高于對照組（P＜0.05）。亞低溫治療相當于微創穿刺碎吸術的后續加強治療，對微創穿刺碎吸術的效果起到了加強鞏固的作用。穿刺碎吸術術后12～24h是腦水腫發病高峰期，而亞低溫治療的應用正好保護患者安全度過，避免了MODS等嚴重并發癥的發生。

綜上所述，微創穿刺碎吸術對高血壓腦出血患者有良好療效，治療時應針對該術式的不足給予干預措施。同時，亞低溫治療的聯用可以顯著改善患者的神經功能，提高治療效果，提升患者的術后生活質量。

［1］康強，周東，曾勝田，等.微創顱內血腫碎吸術治療少量高血壓腦出血［J］.廣東醫學，2012，33（20）：3 103-3 104.

［2］徐道華.微創碎吸術治療高血壓腦出血62例臨床分析［J］.重慶醫學，2004，33（10）：1 457-1 458.

［3］金曉燁，賀麗，王建禎，等.微創碎吸術治療高血壓腦出血及血腫內炎癥細胞因子動態變化的意義［J］.中國急救醫學，2005，25（6）：416-418.

［4］鐘玉法.高血壓腦出血微創顱內血腫碎吸術療效欠佳原因分析［J］.中國誤診學雜志，2003，3（10）：1 502-1 503.

［5］劉煒，馬尚斌，宋會雙，等.基底節區高血壓腦出血不同微創手術方式的比較［J］.中華神經醫學雜志，2008，7（5）：495-497.

［6］陳其鉆，陳謙學，郭振濤，等.微創術聯合亞低溫治療高血壓腦出血的Meta分析［J］.中國神經免疫學和神經病學雜志，2013，20（1）：30-33.

［7］董鑫，劉增強.亞低溫聯合經側裂手術治療高血壓腦出血的臨床研究［J］.臨床軍醫雜志，2012，40（6）：1 319-1 321.

［8］劉衛青，郭志松，代榮欽，等.亞低溫治療ICU高血壓腦出血術后患者的療效分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（16）：38-39.