兩種動靜脈內瘺穿刺法的臨床效果比較

張曉燕

(江蘇省南通市老年康復醫院血液凈化中心226001)

在維持性血液透析(MHD)患者的血管通路中，動靜脈內瘺具有開通率高、并發癥發生率低、對患者生活影響小等優點，是維持性血透患者首選的血管通路，稱之為“生命線”［1］。保證動靜脈內瘺功能的正常，護理人員起到了至關重要的作用，其中正確、有效、科學的穿刺可以最大程度地延長內瘺血管的使用壽命。目前，扣眼法穿刺和繩梯法穿刺都能有效地防止內瘺假性動脈瘤形成等并發癥;而美國腎病基金會血管徑路臨床指南明確推薦扣眼法穿刺［2］。扣眼法穿刺對內瘺血管的長度要求不高，適合國人的血管條件，但在采用扣眼法穿刺的患者中，使用鈍針或者銳針對內瘺血管的保護及功能狀態是否有差異尚不清楚。本研究對在本院行血液透析6個月以上且已經形成皮下固定隧道的動靜脈內瘺患者分別采用鈍針和銳針行扣眼法穿刺，并進行長期的臨床觀察，對其透析中血流量、透析充分性、內瘺并發癥等方面進行比較。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇在我院接受維持性血透治療的患者50例，共100個扣眼。其中男32例，女18例，年齡26～80歲，平均年齡(49．1±11．3)歲。在患者形成固定皮下隧道即“扣眼”后，采用隨機數字表法分為兩組，分別采用鈍針扣眼法(28例56個扣眼)和銳針扣眼法(22例44個扣眼)進行穿刺。兩組在年齡、性別、透析齡、透析劑量、血管條件等方面無統計學意義(P＞ 0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 鈍針穿刺由固定穿刺的護士先確定皮下隧道已經形成。將隧道穿刺點的標志即血痂濕潤去除，正確消毒。穿刺要點: 針頭斜面朝上對準穿刺點慢慢捻轉進針，順著皮下隧道送入血管。

1．2．2 銳針穿刺穿刺前的準備與鈍針穿刺相同，穿刺要點:進針速度要慢，手勢要輕，注意沿著原隧道進針。

1．3 觀察指標每人平均透析135 例次后，分別對兩組患者在透析血流量及靜脈壓、KT /V、內瘺假性動脈瘤發生率、穿刺失敗致皮下血腫、透析過程皮下血腫、疼痛評分(選用0 ～ 10數字評分量表)等方面進行比較。

2 結果

2．1 兩組患者透析中的血流量、靜脈壓、KT/V值的監測情況50例患者平均每人透析135次，總透析6750次;鈍針組平均每個扣眼穿刺135針，共計7562針(其中重打2針);銳針組平均每個扣眼穿刺135．6針，共計5976針(其中重打36針)。除外血管通路以外因素的影響，如透析頻次、透析器面積、透析模式等，兩組患者穿刺針血流量、靜脈壓和KT/V值比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1

表1 兩組患者穿刺針血流量、靜脈壓、KT/V值的比較(±s)

表1 兩組患者穿刺針血流量、靜脈壓、KT/V值的比較(±s)

組別 例數(ml/min)靜脈壓(mmHg)KT/V值血流量動脈端靜脈端鈍針組P ＞O．05 P ＞O．05 P ＞0．05 30 26 279 ±14．5 135 ±20．2 1．36 ±0．12銳針組 20 22 277 ±12．1 132 ±18．4 1．37 ±0．11 t值 0．18 0．24 0．17 P值

2．2 兩組患者內瘺假性動脈瘤、皮下血腫發生率及疼痛評分的比較兩組患者假性動脈瘤、皮下血腫發生率及疼痛評分比較，差異均有統計學意義(P＜0．05或P＜0．01)。見表2

表2 兩組患者內瘺假性動脈瘤、皮下血腫發生率及疼痛評分的比較［±s，n(%)］

表2 兩組患者內瘺假性動脈瘤、皮下血腫發生率及疼痛評分的比較［±s，n(%)］

組別 例數穿刺次數假性動脈瘤皮下血腫 疼痛評分鈍針組 56 7562 0(0．00)2(0．03)P ＜0．05 P ＜0．01 P ＜0．01 1．16 ±0．56銳針組 44 5976 6(13．64)36(0．60)3．22 ±1．22 χ2/t值 5．86 38．62 6．56 P值

3 討論

本研究發現，無論采用鈍針或銳針穿刺，兩者透析中血流量無明顯差異。鈍針穿刺偶有靜脈壓升高，排查原因可能為去痂不徹底，或誤人假隧道穿刺針來回進退致針尖粘附細小組織異物所致;KT/V結果測定，表明兩種穿刺針對透析治療效果無差異。

扣眼穿刺使血管內膜與內膜下、血管壁平滑肌、皮下組織等連成一體成為一個雙側相通的隧道，每次穿刺均須以同樣的穿刺點、角度、深度進針［1］。臨床上護士的穿刺手法各有差異，采用銳針很難完全達到上述的三同穿刺要求。而如果偏離隧道，扣眼法則易蛻變為區域法。銳針穿刺其鋒利的針頭可導致全層血管壁被切割成一個較大的創面;新鮮的創面內膜很容易剝離，在動脈血高速沖擊下，內膜與血管內壁剝脫、延伸，直至形成內瘺假性動脈瘤［4］。鈍針法則是順著隧道慢慢捻轉將針送入血管，圓弧形的針頭不會對隧道形成切割和破壞，能夠將內瘺假性動脈瘤的發生概率降到最低，最大程度地保護了血管內腔空間［5］。同時，扣眼穿刺技術采用鈍針，相對銳針而言難度降低，提高了穿刺成功率，減輕了透析護士的心理壓力［6］。特別是血管條件差的患者，一旦隧道成熟改用鈍針穿刺，更可節省骨干護士的工作量，提高了總體工作效率。內瘺穿刺失敗常引發皮下血腫，進而影響內瘺的功能甚至使用壽命。鈍針穿刺減少了單次透析重復穿刺率，減輕患者痛苦的同時保護了內瘺血管。鈍針對瘢痕組織形成的隧道沒有破壞，穿刺時患者疼痛感明顯減輕，減少了穿刺引發的血管痙攣，提高順應性;而且不易因為小幅度活動而刺破血管，透析中無需嚴格制動內瘺側肢體，提高了患者的舒適度。綜上所述，血透患者采用鈍針扣眼穿刺技術，具有明顯的優勢，值得臨床推廣應用。

［1］王文娟，吳春燕，葉有新，等．穿刺方法對血透動靜脈內瘺并發癥的影響［J］．中華護理雜志，2009，44(2):180 ～181．

［2］Vascular Access Work Group． Clinical practice guidelines for vascular access［J］．Am J Kidney Dis， 2001， 37(l1) :248 ～273

［3］王文娟，吳春燕，應迎娟，等． 鈍針對預防內瘺扣眼法穿刺并發癥的效果研究［J］．中國實用護理雜志，2010，26(9):26～27．

［4］Deborah J． Brouwer． Cannulation Camp: Basic Needle Cannulation Training for Dialysis Staff Dialysis［J］． Transplantation，2011(15) : 434 ～ 439．

［5］Merino A，Nogueras S，Buendia P， et al． Microinflammation and endothelial damageinhernodysis［J］． Conmb Nephrol，2008， 161(1) : 83 ～ 88．

［6］Razeghi E，Pazoki M，Ahmadi F，et a1．Relation between pulmonary function and inflammatory biomarkers in hemodialysis patients［J］．Ren Fail，2012，34(1):24 ～27．