詢證護理在老年患者壓瘡預防中的應用

董春燕 周本華

(江蘇省徐州礦務集團第一醫院221131)

詢證護理是一種以有價值的、可信的科學研究成果為依據提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳的護理方法［1］。其核心思想就是運用現有最新最好的科學證據為服務對象提高服務。其實踐程序包括詢證問題、詢證支持、詢證觀察和詢證應用等［2］。我們采用傳統預防壓瘡護理方法和詢證護理方法進行對照研究，結果觀察組運用循證護理方法的73例患者的護理效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年12月至2014年11月在我科治療的、采用Waterlow壓瘡危險評估量表評分在15分及以上的高危患者146例隨機分為觀察組和對照組各73例，兩組患者在性別、年齡、病情嚴重程度和住院時間上均無統計學差異，入院時均無壓瘡。

1．2 方法 對照組患者采用常規的護理方法預防壓瘡，包括心理護理、飲食指導、休息、治療配合、健康教育、術后功能鍛煉等多方面綜合護理，使其能以較佳的狀態配合治療和護理。觀察組采用詢證護理方法進行護理。

1．3 判斷標準依據2007年NPUAP的壓瘡分期判斷標準。

1．3．1 可疑深部組織損傷 由于壓力和剪力造成皮下軟組織受傷引起的局部皮膚顏色的改變(如變紫，變褐紅)，但皮膚完整或呈現充血的水泡。與周圍組織比較，這些受損區的軟組織在之前可能有疼痛、堅硬、黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷的情況出現。

1．3．2 Ⅰ期非蒼白性發紅皮膚完整、發紅、不可變白，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處;與周圍組織比較，這些受損區的軟組織在之前可能有疼痛、堅硬、較暖或較冷的情況出現。

1．3．3 Ⅱ期 表皮、部分真皮組織缺失 表現為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍;也可能表現為表皮完整或破潰/破裂的滿含血清的水泡。

1．3．4 Ⅲ期全皮層缺失傷口可見到皮下脂肪組織，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。可有結痂、皮下隧道。

1．3．5 Ⅳ期 全皮層缺失 全層皮膚缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，腐肉 或焦痂可能在潰瘍的某個部位出現。常有結痂和皮下隧道。

1．3．6 不明確分期 全層皮膚或組織缺失，深度未知，傷口基底被腐肉和/或焦痂完全覆蓋。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。在腳跟上穩定的焦痂，作為皮膚天然保護層不能除去。

1．4 統計學方法2組患者壓瘡發生率采用SPSS13．0統計軟件進行χ2檢驗，以p＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2組壓患者瘡發生率比較有顯著性差異(p＜0．01)。詳見表1

表1 兩組患者壓瘡發生情況(例%)

3 詢證護理

3．1 詢證護理問題 我科是泌尿、胸外的綜合科室，老年住院患者較多，許多進行手術治療的患者，術后需臥床，加之對疾病知識的缺乏，特別是壓瘡預防及護理知識的缺乏，據此提出護理實踐預防壓瘡需解決的護理問題(1)患者壓瘡風險評估表的選擇。(2)通過評分確定壓瘡高危患者。(3)患者對壓瘡重視程度不夠。(4)預防壓瘡工具的選擇與措施。(5)如何減輕患者的皮膚受壓、翻身的間隔時間等。

3．2 詢證支持根據提出的問題確定檢索關鍵詞:壓瘡;預防及護理;好發因素;患者壓瘡風險評估量表等，利用網絡檢索相關文獻，找出相關資料，尋找循證支持。

3．3 詢證觀察選取對預防壓瘡有參考價值的文獻資料，進行論證，并對證據的真實性、可靠性及臨床實用性做出評價。

3．4 詢證應用告知患者目前最新的研究成果和較為可信的理論證據，征求患者意見，針對每個患者制定護理措施。

3．4．1 健康教育 應用互動式健康教育路徑進行健康教育，改變了以往健康教育的隨機性、機械性［3］。護士加強對患者的知識講解，對患者和家屬進行健康教育，使其了解壓瘡的因素、危害性、預防措施、營養的重要性等，讓患者認識到壓瘡的發生是危險的但是可控的，需要護士和患者共同進行預防。通過護士及時與患者的溝通，與其建立良好的互動關系，及時了解患者個人的愿望和病情變化，獲得理解和支持，使患者以最佳心態配合。

3．4．2 確定壓瘡高危患者 通過Waterlow評估表確定壓瘡危險患者。Waterlow評估量表的預測能力較理想，提示可根據Waterlow量表設計制定骨科壓瘡評估工具［4］，Waterlow評估表的內容包括:體型、皮膚類型、性別和年齡、心血管及全身情況、控便能力、運動能力、食欲、神經感覺及藥物治療9大方面。累計＜10分者為無危險，≥10分者為危險，10～14分為輕度危險，15～19分高度危險，20分以上者為非常危險，本組146例患者Waterlow評分均≥15分。

3．4．3 避免局部組織長時間受壓應用氣墊床。每日評估皮膚情況，定時翻身，為避免局部組織長時間受壓，經常翻身是臥床患者最簡單而有效的間歇性減壓方法。Waterlow評分≥15分，每2～4小時翻身1次，Waterlow評分≥20分，每1～2小時翻身1次［1］。翻身時輕拍受壓部分的皮膚以促進血液循環，把皮膚狀況列為床邊交接班的重點內容。對合并頸椎、脊椎骨折的患者，翻身時注意安全，不能因為翻身預防壓瘡而影響患者的病情。

3．4．4 減少摩擦力和剪切力 垂直壓力是引起壓瘡的最基本、最重要的因素，摩擦力和剪切力也不容忽視［6］。一般患者盡量采用平臥位，避免剪切力和摩擦力。翻身有護理人員指導、協助，避免推、拖、拉動作。尤其對于高危壓瘡患者，翻身時應抬起，盡量減少摩擦，平臥時頭部避免長時間抬高超過30°。以防足跟部、骶尾部承受過大的摩擦力和剪切力。對發紅皮膚禁按摩，可局部涂紅花油。病情允許的患者應平臥位、側臥位、半臥位交替進行以減少因床頭抬高使身體下滑而在骶尾部和坐骨節處產生的剪切力。

3．4．5 預防潮濕刺激 保持受壓處皮膚清潔、干燥，避免各種污染的潮濕刺激。出汗及大小便時應及時處理、更換衣服和被褥，保持皮膚干燥。同時保持床單的清潔、干燥、平整。

3．4．6 營養支持鼓勵患者多食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，忌辛辣、刺激性食物，多食新鮮蔬菜、水果。

4 討論

預防壓瘡不容忽視，有效預防壓瘡不僅減輕患者的痛苦，還減少護理工作量，而壓瘡的防治是一個持續質量改進的過程［7］。我們通過詢證護理四個連續過程:確定臨床護理實踐中擬弄清的問題，檢索有關的醫學文獻證據，詢證醫學方法的原則評價證據，將最佳證據用于臨床實踐。這樣將護理活動從被動變為主動，護理人員對工作中的問題積極查文獻，討論制定出最適合每個患者的護理措施，并不斷發現問題，解決問題，隨時評估修正計劃。同時通過多渠道學習壓瘡護理新進展，提高對壓瘡護理的預見能力，使壓瘡的預防從經驗過渡到科學階段。

［1］［5］錢惠玉，張琴燕，胡雙玲． 詢證護理在老年胃腸道腫瘤手術患者壓瘡預防中的應用［J］． 齊魯護理雜志，2010， 18(9) : 90 ～ 91．

［2］丁萍，陳麗．詢證護理在骨科預防壓瘡中的應用［J］．哈爾濱醫藥，2010， 30(3):78 ～79．

［3］張玲平，張揚．互動式健康教育路徑在產科優質護理服務中的應用［J］．齊魯護理雜志，2012，18(36):137 ～138．

［4］王志蓮，高麗霞，陳樹軍．3種評估表對骨科患者壓瘡預測能力的比較［J］． 濱州醫學院學報，2013，36(1):13 ～15．

［6］楊梅莉，于海露，郭偉．詢證護理在心血管內科壓瘡預防與治療中的應用［J］． 齊魯護理雜志，2011，17(16):155～16．

［7］錢彩俠，鮑冬梅． 詢證護理在預防骨科壓瘡中的應用［J］．當代護士，2013，01:142 ～ 145．