經腹彩超在前置胎盤并發胎盤植入診斷中的價值臨床研究

覃 夏 黎琬秋 曾明路

(廣西壯族自治區岑溪市人民醫院超聲科543200)

妊娠28周后胎盤附著于子宮下段或至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部稱為前置胎盤。胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，錯綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內，稱胎盤植入［1］。胎盤植入部分不能自動剝離，人工剝離時對子宮肌層的損傷大。前置胎盤并發胎盤植入是產科臨床嚴重急癥，是增加出血或大出血的危險因素，容易導致產時、產后不可預見性大出血，并且很難控制，可能導致產婦休克、子宮穿孔、繼發感染等情況，大大增加了子宮切除術的幾率，處理不當可能危及母嬰的生命安全。早期準確的診斷是有效治療的前提，意義重大。超聲診斷是臨床上最常用的檢查方法，本文特選擇被懷疑為前置胎盤并發胎盤植入者84例為研究對象，將超聲診斷與手術病理診斷比較，評價超聲診斷該病的價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2013年2月至2015年1月期間在我院進行檢查被懷疑為前置胎盤并發胎盤植入者84例為研究對象，年齡在25～41歲之間，平均(33．24±1．14)歲，孕周在27 ～38 周之間，平均(32．6 ±4．2)周;其中69例有1次剖宮產史，8例有2次剖宮產史，無剖宮產史的7例;均有人工流產史75例，1次人工流產史的25例，2次人工流產史的34例，超過2次人工流產史的16例;主訴均為孕期發生暈倒無痛性流血情況。

1．2 方法

1．2．1 經腹彩超檢查方法 采用Aloka A7型彩色超聲診斷儀，探頭頻率3．5MHz，取平臥或側臥位。囑孕婦使得充盈膀胱，將探頭置于腹壁，首先常規檢查胎兒、羊水及附屬物情況，然后重點觀察胎盤邊緣與子宮頸內口之間的位置關系、內部回聲情況等，不斷改變探頭方向，若有必要適當改變體位，必須將胎盤邊緣與子宮頸內口的位置關系，在明確診斷為前置胎盤后，進一步觀察胎盤后間隙及胎盤實質和血池情況，檢查是否屬于前置胎盤合并胎盤植入。

1．2．2 觀察指標 經腹彩超診斷陽性率與手術病理診斷陽性率比較，陽性率=陽性人數/總人數;前置胎盤合并胎盤植入的彩超影像表現;以手術病理診斷為金標準計算經腹彩超診斷的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，計算公式為:準確度=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+假陰性+真陰性);敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性);特異度=真陰性/(假陽性+真陰性);陽性預測值=真陽性/(真陽性+假陽性);陰性預測值=真陰性/(假陰性+真陰性)。

1．3 診斷標準

1．3．1 前置胎盤診斷標準［2］(1)孕婦主訴妊娠晚期有出血情況，出血量較多，血顏色暗紅以及胎盤早剝;(2)超聲檢查顯示子宮壁、胎先露、胎盤和子宮頸的位置關系異常;(3)胎盤有黑紫色陳舊血塊附著，若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜ 7cm 則為部分性前置胎盤。

1．3．2 胎盤植入診斷標準(1)超聲檢查有“胎盤漩渦”情況;(2)胎盤下肌層局部菲薄或消失或可見漿膜層線狀高回聲或胎盤后間隙消失;(3)彩超顯示胎盤漩渦近子宮肌層處血流豐富，漩渦中部因血流緩慢無明顯血流信號，宮旁血管擴張。

1．3．3 前置胎盤合并胎盤植入經腹彩超圖像判斷標準(1) 胎盤后間歇部分或全部消失; (2) 胎盤后方和胎盤實質內有豐富的血流和血竇，可探及動脈血流，表現血流紊亂、血流湍急; (3) 累及孕婦肌層者為嚴重胎盤植入。

1.4 統計學處理 采用SPSS15．0 統計學軟件包進行數據處理，平均年齡、平均孕周等采用計量資料采用均數±標準差(±s) 表示，診斷陽性率采用計數資料% 表示，與手術病理診斷比較采用卡方(χ2)檢驗，以= 0．05 為檢驗標準，當P ＜ 0．05 時認為有統計學意義。

2 結果

2．1 經腹彩超診斷結果與手術病理診斷結果比較 本組84例受檢對象中，用經腹彩超診斷為前置胎盤合并胎盤植入的56例，經手術病理證實確診的54例，產前經腹彩超診斷陽性率與手術病理診斷陽性率比較差異無統計學意義(P ＞0．05)，見表1

表1 經腹彩超診斷結果與手術病理診斷結果比較(n，%)

本組84例研究對象中，產前經腹彩超診斷陽性56例，陰性28例，陽性率66．67%，手術病理診斷陽性54例，陰性30例，陽性率64．29%，二者比較差異無統計學意義，說明經腹彩超診斷前置胎盤合并胎盤植入以金標準手術病理診斷的結果非常接近(χ2=0．026)。

2．2 經腹彩超診斷前置胎盤合并胎盤植入的價值 以手術病理診斷為金標準，產前經腹彩超診斷的準確度為88．09%，敏感度為 92．59%，特異度為 80．00%，陽性預測值為89．29%，陰性預測值為85．71%，見表2

表2 產前超聲診斷的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值

表2顯示，以手術病理診斷為金標準，產前經腹彩超診斷能夠獲得很高的準確度和陽性預測值，很夠獲得極高的敏感度，可以為該病的臨床治療提供可靠的參考信息，具有很高的價值。

3 討論

前置胎盤是發生胎盤植入的一個獨立危險因素，Dare等［3］研究指出，有近一半的胎盤植入與前置胎盤有關。而國內學者報告稱:“前置胎盤并發胎盤植入的發生率在5% ～10%之間”，［4～6］前置胎盤易發生胎盤植入的觀點已近取得共識。前置胎盤之所以容易發生胎盤植入，主要原因有點:第一，前置胎盤與胎盤植入有的病因大致相同，均與原發性蛻膜發育不全或者創傷性內膜缺陷有關，原發性蛻膜發育不全或者創傷性內膜缺陷使底蛻膜部分性或完全性缺乏，導致子宮對胎盤的血供不足，胎盤為了獲得足夠的營養，胎盤面積擴大延伸至子宮下段甚至宮頸內口，增加侵入深度使絨毛易侵入肌層形成胎盤植入;第二，前置胎盤時因胎盤附著于子宮下段，而子宮下段的內膜比較薄弱，從而絨毛容易侵入肌壁形成胎盤植入情況。前置胎盤并發胎盤植入是產科臨床嚴重急癥，對母嬰的生命安全危險很大，是增加出血或大出血的危險因素，容易導致產時、產后不可預見性大出血，并且很難控制，可能導致產婦休克、子宮穿孔、繼發感染等，大大增加了子宮切除術的幾率，早期明確的診斷是合理有效治療的前提。

目前，臨床對對前置胎盤的診斷有手術病理診斷、超聲診斷(黑白、彩色超聲)、MRI診斷等幾種診斷方式。其中手術病理診斷是最可靠的診斷方式，但手術病理診斷屬于“事后”診斷，在早期診斷中不具備可行性。根據多年的臨床經驗以及相關報告，MRI診斷前置胎盤合并胎盤植入，在診斷后壁胎盤是價值高于彩超，但MRI的造價比較昂貴，在短期內無法取代超聲作為常規檢查方法。［7］Chou 等［8］報告指出經腹彩超診斷胎盤植入的特異度和敏感度分別為82．4%和96．8%，與 Lerner等［9］人的研究結果具有一致性。本研究中，84例被懷疑為前置胎盤合并胎盤植入的檢查對象中，產前經腹彩超診斷陽性56例，陰性28例，陽性率66．67%，手術病理診斷陽性54例，陰性30例，陽性率64．29%，二者比較差異無統計學意義，說明經腹彩超診斷前置胎盤合并胎盤植入以金標準手術病理診斷的結果非常接近;手術病理診斷為金標準，產前經腹彩超診斷的準確度為88．09%，敏感度為92．59%，特異度為 80．00%，陽性預測值為 89．29%，陰性預測值為85．71%。本組病例觀察結果與馬燕妮等［10］、Lam 等［11］、鐘曉紅等［12］的研究結果具有一致性。

結合本組案例，我們認為前置胎盤合并胎盤植入的彩超影像特點主要有(1)正常胎盤超聲圖像能夠清晰顯示輪廓，在胎盤與子宮肌壁之間顯示一3．5mm～10．0mm的長條形的無回聲區，邊緣整齊，可見網狀回聲和胎盤后間隙(胎盤與宮壁之間的靜脈叢)，當發生胎盤植入時，胎盤深入子宮肌層甚至穿透整個子宮肌層到達漿膜，胎盤絨毛植入部位的胎盤后間隙消失;(2)胎盤植入時胎盤內及其周圍學竇血流豐富，表現為大小不等、形態不規則的液暗區，內見云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”即胎盤漩渦(如圖1所示);(3)胎盤下肌層局部菲薄甚至消失。

圖1 典型前置胎盤合并胎盤植入者經腹彩超影像(圖A，29歲，孕33周，圖B，39歲，均為手術病理病理確診為前置胎盤合并胎盤植入，經腹彩超檢查見“胎盤漩渦”。

綜述所述，產前經腹彩超診斷能夠獲得很高的準確度和陽性預測值，很夠獲得極高的敏感度，可以為該病的臨床治療提供可靠的參考信息，具有很高的價值。

［1］李儒芝，李笑天．胎盤前置狀態與前置胎盤的病理和診斷問題［J］．中國實用婦科與產科雜志，2011，7(6):8～10．

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［4］王輝，張建華，吳味辛．植入性胎盤23例臨床分析［J］．實用婦產科雜志，2005，18(21):93 ～95．

［5］曹虹．彩超在前置胎盤并發胎盤植入診斷中的研究與應用［J］．中國現代醫生，2010，48(16):74 ～75．

［6］馬燕妮，王慧芳，馬曉麗，等．超聲顯像檢測胎盤后間隙的臨床意義［J］．中國超聲醫學雜志，2009，12(16):702～703．

［7］張力，李萍，何國琳，等．經腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發胎盤植入診斷中的價值［J］．中華婦產科雜志，2006，41(12):799 ～802．

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［10］馬燕妮，王慧芳，馬曉麗，等．超聲顯像檢測胎盤后間隙的臨床意義［J］．中國超聲醫學雜志，2009，12，(16):702～703．

［11］Lam G，KullerJ，McMahon M． Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta［J］． Soc Gynecol Investig， 2002， 26(9) :37 ～ 40．

［12］鐘曉紅，謝小健，吳幼平，等，胎盤植入46例超聲檢查結果分析［J］．福建醫藥雜志，2011，33(4):110～112．