長期持續氣道正壓通氣治療對右心室收縮功能及右心室重構的影響

夏曉虹，姬琛華，劉永華，蘇德淳，毋健

長期持續氣道正壓通氣治療對右心室收縮功能及右心室重構的影響

夏曉虹，姬琛華，劉永華，蘇德淳，毋健

目的：觀察長期持續氣道正壓通氣治療對右心室收縮功能及右心室重構的影響。

方法：選取阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者24例。采用心尖四腔心切面測量右心室收縮末期面積（RVESA）、右心室舒張末期面積（RVEDA）并計算右心室面積變化率（RVFAC），測量等容收縮期加速度（IVA）。在三尖瓣環水平處測量右心室游離壁（RVW）的收縮期峰值速度（SMRVW）及右心室游離壁三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）。依據呼吸暫停低通氣指數（AHI），將OSAHS患者分為OSAHS中度組l6例（15次/小時＜AHI＜30次/小時），OSAHS重度組8例（AHI＞30次/小時）。

結果： OSAHS患者持續氣道正壓通氣治療6個月后， RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE較治療前增加，RVESA、RVEDA較治療前減?。≒＜0.01或P＜0.05），差異均有統計學意義；OSAHS中度組患者在持續氣道正壓通氣治療6個月后，RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE較治療前增加，RVESA、RVEDA較治療前減小（P＜0.01或P＜0.05）；OSAHS重度組患者在持續氣道正壓通氣治療6個月后，RVESA、RVEDA較治療前減?。≒＜0.05），差異均有統計學意義。

結論：長期持續氣道正壓通氣治療可以改善OSAHS患者右心室收縮功能及右心室重構，對于OSAHS中度患者改善更為顯著。

右心室重構及功能；持續氣道正壓通氣；組織多普勒

Methods: A total of 24 patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) were studied. The right ventricular end systolic area (RVESA), right ventricular end dilated area (RVEDA) were measured and right ventricular fractional area change (RVFAC) was calculated. The tissue Doppler imaging parameters of isovolumic myocardial acceleration (IVA) and SMRVW,TAPSE were measured. According to apnea hypopnea index (AHI) the patients were classified into 2 groups: Moderate OSAHS group, the patients with (15/h＜AHI＜30/h), n=16 and Severe OSAHS group, the patients with (AHI＞30/h), n=8. All patients were treated by CPAP for 6 months, the above parameters were compared at before and after treatment.

Results: With 6 months of CPAP treatment, OSAHS patients had increased RVFAC, SMRVW,IVA, TAPSE and decreased RVESA, RVEDA, P＜0.01 or P＜0.05. With 6 months of treatment, the patients in Moderate OSAHS group

showed increased RVFAC, SMRVW,IVA, TAPSE and decreased RVESA, RVEDA, P＜0.01 or P＜0.05; the patients in Severe OSAHS group presented decreased RVESA and RVEDA, P＜0.05.

Conclusion: Long term CPAP treatment may improve right ventricular systolic function and remodeling, the patients with moderate OSAHS are more beneficial.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:260.)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）可導致高血壓病、冠心病及糖尿病等多種疾病，持續氣道正壓通氣是目前公認的治療中重度OSAHS的首選方法。有研究表明，即使在沒有上述并發癥的OSAHS患者，其右心功能已經受到了影響，右心系統可能是OSAHS最早受累的器官之一[1，2]。持續氣道正壓通氣治療不僅可以改善夜間呼吸暫停、低通氣及糾正低氧血癥，而且可以降低冠心病合并OSAHS患者的高敏C反應蛋白水平以及心律失常的發生[3，4]。持續氣道正壓通氣在改善通氣之外的作用也越來越受到重視。但目前長期持續氣道正壓通氣治療對右心室功能及重構的影響研究較少，本研究對24例合并右心功能不全的中重度OSAHS患者進行為期6個月的隨訪，探討長期持續氣道正壓通氣治療對右心室收縮功能及右心室重構的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2012-05至2013-10于大連醫科大學附屬第一醫院及大連市中心醫院門診及住院患者24例，經多導睡眠監測確診為中重度OSAHS，呼吸暫停低通氣指數（AHI）＞ 15次/小時。其中男14例，女10例，年齡28～70（40.5±17.4）歲，均伴有不同程度的右心功能不全以及輕或中度三尖瓣反流，同時有乏力、記憶力減退及白天嗜睡等癥狀。右心功能不全需符合入選標準（符合1條就診斷）①及（或）②。入選標準：①超聲心動圖示三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）＜16 mm[5]；②具有右心衰竭的臨床癥狀及體征，如勞力性呼吸困難、頸靜脈充盈或怒張、肝頸靜脈回流征陽性、下垂性水腫，或腹部超聲示淤血肝。排除標準：有左心室收縮、舒張功能異常、心肌病、先天性心臟病、嚴重瓣膜病、持續性心房顫動、嚴重傳導阻滯患者，有肺大泡、咯血、氣胸患者，攜帶起搏器及除顫器的患者。對24例中重度OSAHS患者根據AHI分為OSAHS中度組（15次/小時＜AHI＜30次/小時）16例，男10例，女6例；OSAHS重度組（AHI＞30次/小時）8例，男4例，女4例。

1.2 研究方法

治療方法：所有患者持續氣道正壓通氣治療6個月。治療初始，用多導睡眠監測儀連續監測兩個晚上，在患者耐受情況下，逐步調整持續氣道正壓通氣壓力，以維持動脈血氧飽和度（SaO2）在90%左右?；颊唠S后在家中接受持續氣道正壓通氣治療，?？漆t師進行定期隨訪，必要時調整參數。觀察治療前后患者乏力、記憶力減退等癥狀的改善情況。

右心室功能參數測定：采用美國GE公司生產的VIVID 7.0 Dimension彩色多普勒超聲診斷儀，該儀器內置組織速度顯像定量分析軟件，探頭采用M4S面陣探頭，頻率為2.0～4.0 MHz。等容收縮期加速度（IVA）測定：囑受檢者左側臥位，暴露心尖四腔心切面后，選取TDI模式，取樣容積置于三尖瓣環水平右心室游離壁，盡量與室壁平行，調整濾波以減少血流干擾，優先顯示心肌速度，彩色TDI首先記錄到的正向波即為等容收縮波，波形頂點對應等容收縮期最大速度（IVV），等容收縮波起點至波形頂點垂直距離即為等容收縮期心肌加速時間（AT），兩者的比值即為IVA。測量右心室整體收縮功能指標：心尖四腔心切面的二維圖像測量右心室收縮末期面積（RVESA）及右心室舒張末期面積（RVEDA），并計算右心室面積變化率（RVFAC），RVFAC =RVEDA-RVESA/RVEDA×100%。在心尖四腔心切面三尖瓣環水平測量右心室游離壁（RVW）收縮期峰值速度（SMRVW）及右心室游離壁三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）。測定三尖瓣反流速度估測肺動脈壓力。持續氣道正壓通氣治療前及治療6個月后測定上述參數。

重復性檢查：上述超聲心動圖參數分別于持續

氣道正壓通氣治療前及治療6個月結束后各測定兩次（同一天兩次, 上午第一次, 下午第二次。第一次與第二次測定的時間間隔為4小時左右）。

1.3 統計學方法

統計學方法采用SPSS 11.0統計軟件。計量資料以x±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 右心室收縮功能參數及肺動脈壓力的組內相關系數

右心室收縮功能參數及肺動脈壓力的組內相關系數均大于0.75。每個觀察者測量兩次間相關系數范圍分別為0.82～0.98（右心室收縮功能參數），0.75～0.98（肺動脈壓力）。兩個觀察者間相關系數范圍分別為0.78～0.98（右心室收縮功能參數），0.80～0.98（肺動脈壓力）。

2.2 持續氣道正壓通氣治療

24例OSAHS患者在治療過程中具有良好的依從性。平均每晚持續氣道正壓通氣治療使用時間為（5.9±0.8）小時。經持續氣道正壓通氣治療后，乏力、記憶力減退等情況較治療前均有明顯改善。

2.3 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者治療前后右心室參數指標比較

OSAHS患者治療后與治療前比較，RVESA、RVEDA、肺動脈壓力較前減小，RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE較前增加（P＜0.01或P＜0.05），差異均有統計學意義。表1

2.4 OSAHS中度組與OSAHS重度組患者治療前后右心室參數指標比較

長期持續氣道正壓通氣治療6個月后，OSAHS中度組與治療前比較，RVESA、RVEDA、肺動脈壓力減小，RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE增加（P＜0.01或P＜0.05）；OSAHS重度組與治療前比較，RVESA、RVEDA減小（P＜0.05）。差異均有統計學意義。表2

表1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者治療前、后右心室參數指標比較

表1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者治療前、后右心室參數指標比較

注：與治療前比較*P＜0.01**P＜0.05。RVESA：右心室收縮末期面積 RVEDA：右心室舒張末期面積 RVFAC：右心室面積變化率 TAPSE：三尖瓣環收縮期位移 SMRVW：右心室游離壁收縮期峰值速度 IVA：等容收縮期加速度 PASP：肺動脈壓力。1 mmHg=0.133 kPa

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表2 兩組治療前后及組間右心室參數指標比較

表2 兩組治療前后及組間右心室參數指標比較

注：與同組治療前比較*P＜0.05**P＜0.01。OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。余注見表1

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3 討論

右心室存在漏斗部，形成獨特的血流分布特點，流出道與流入道不在同一水平和方位[6]，為臨床評價右心室功能帶來困難。測量三尖瓣環縱向心肌收縮速度的組織多普勒指標中，SM、IVA、TAPSE由于不受右心室幾何形狀及大小的影響，能較準確地定量評價右心室的收縮功能，其中IVA不依賴負荷變化，能更準確的反映右心室收縮功能[7，8]。同時右心室射血功能主要由長軸運動完成，因此右心室壁沿長軸方向運動的速度可以比較準確地反映患者右心室功能的改變。另有研究報道RVFAC與右心室射血分數有很好的相關性[9]。因此，本研究中采用的右心室相關功能參數能夠很好的反映右心室功能的變化。

在本研究中，反映右心室收縮功能的指標如RVFAC、SMRVW、IVA以及TAPSE均較正常值明

顯降低，而且右心室收縮功能下降的同時伴有肺動脈壓力的增高和右心室的擴大，說明OSAHS對右心室收縮功能的降低有影響并且導致了右心室重構。OSAHS患者存在長期的低氧及高碳酸血癥，是肺動脈及腎動脈收縮的強烈刺激因素，可以導致肺動脈高壓，右心室壓力負荷增加的同時減少右心室心輸出量，使整個循環系統有效循環血量減少，腎血流再分布及腎灌注減少；低氧及高碳酸血癥可損傷心肌及降低心肌收縮力，最終在多重因素的作用下引起右心衰竭及鈉水潴留。經過6個月的持續氣道正壓通氣治療后，對OSAHS患者的右心室功能進行重新測定，結果表明，反映右心室重構的指標RVESA、RVEDA以及肺動脈壓力均較治療前減小，同時反映右心室收縮功能的指標RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE較治療前增加，提示長期的持續氣道正壓通氣治療對患者的右心室重構及右心室心肌收縮功能有明顯改善作用。

OSAHS中度組患者右心室重構及心肌收縮功能指標較治療前有明顯改善，肺動脈壓力較前下降。OSAHS重度組患者僅反映右心室重構的指標有明顯改善，雖然肺動脈壓力與治療前相比有下降趨勢以及右心室心肌收縮功能的指標RVFAC、SMRVW、IVA、TAPSE較治療前比較有增加趨勢，但都沒有達到統計學差異。長期的缺氧及高碳酸血癥導致肺動脈器質性改變，肺動脈高壓難以逆轉，而右心室主要是容量器官，對容量負荷有較好的耐受性，但對壓力負荷變化極為敏感，壓力負荷是影響右心室功能的主要因素[10]，因此持續的肺動脈高壓存在可能是影響重度OSAHS患者右心室功能改善的原因，而本組患者例數相對較少，可能對結果產生了一定的影響。重度OSAHS患者往往合并有較嚴重的鈉水潴留，單純利尿劑治療反應差，從本研究的臨床治療效果分析，在持續氣道正壓通氣治療后重度OSAHS患者對利尿劑具有良好反應性，部分患者利尿劑可以減量，鈉水潴留明顯減輕。因此從改善癥狀角度分析，重度OSAHS患者應用持續氣道正壓通氣治療仍有重要意義。

本研究對長期持續氣道正壓通氣治療后OSAHS患者右心室結構及功能的變化進行了探討，并且對其進行了亞組分析，結果提示在OSAHS中度患者即開始持續氣道正壓通氣治療可能更有意義。

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Effect of Long Term Continuous Positive Airway Pressure Treatment on Right Ventricular Function and Remodeling

XIA Xiao-hong, JI Chen-hua, LIU Yong-hua, SU De-chun, WU Jian.
Department of Emergency, Dalian Municipal Central Hospital, Dalian (116033), Liaoning, China

Objective: To observe the effect of long term continuous positive airway pressure (CPAP) treatment on right ventricular systolic function and remodeling.

Right ventricular function and remodeling; Continuous positive airway pressure, Tissue Doppler

2014-08-07）

（編輯：漆利萍）

116033 遼寧省，大連市中心醫院 急診綜合科（夏曉虹、姬琛華、劉永華）；大連醫科大學附屬第一醫院 心力衰竭科（蘇德淳、毋?。?/p>

夏曉虹 主治醫師 學士 主要從事呼吸衰竭、慢性心力衰竭的臨床研究 Email：xiaxhong_zxyy@163.com 通訊作者：毋健 Email：heartdlyd@163.com

R541

A

1000-3614（2015）03-0260-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.015