內(nèi)鏡下治療未分化型早期胃癌的臨床研究

李華　霍志斌　吳殿超　翟同善　肖琦海　王淑霞　張麗麗

內(nèi)鏡下治療未分化型早期胃癌的臨床研究

李華霍志斌吳殿超翟同善肖琦海王淑霞張麗麗

摘要目的：探討未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，從而對(duì)未分化型早期胃癌患者行內(nèi)鏡下治療提供理論依據(jù)。方法：回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院腫瘤外科1996年1月至2008年12月90例未分化型早期胃癌的臨床病理資料，按照臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：通過(guò)多因素分析，腫瘤大小>2 cm，淋巴管癌栓和黏膜下癌對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無(wú)危險(xiǎn)因素的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0；3個(gè)危險(xiǎn)因素均有者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)57.1%。結(jié)論：腫瘤大小>2 cm，存在淋巴管癌栓和黏膜下癌是未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于無(wú)危險(xiǎn)因素的患者，行內(nèi)鏡下切除是可行的。

關(guān)鍵詞早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理特征內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

自1881年Billroth實(shí)施了第1例胃癌手術(shù)以來(lái)，外科手術(shù)一直是胃癌治療的基本方法和主要手段。由于早期胃癌術(shù)后5年生存率可達(dá)94%～96%，因此其治療的目標(biāo)逐漸由提高患者生存率轉(zhuǎn)向追求生存質(zhì)量［1-3］。近年，由于內(nèi)鏡治療技術(shù)的迅猛發(fā)展和新的內(nèi)鏡下治療器械的不斷開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，使得早期胃癌在內(nèi)鏡下治療成為可能。早期胃癌內(nèi)鏡下治療主要有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resec?tion，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submu?cosal dissection，ESD）。ESD技術(shù)是由EMR發(fā)展而來(lái)，因其具有較高的整塊切除率，顯著地減少病灶的殘留及復(fù)發(fā)，從而達(dá)到對(duì)早期胃癌根治切除的效果。EMR和ESD技術(shù)的開(kāi)展實(shí)現(xiàn)了消化內(nèi)鏡由早期胃癌的診斷向微創(chuàng)治療的轉(zhuǎn)變。日本《胃癌治療指南》（第3版）規(guī)定EMR和ESD的絕對(duì)適應(yīng)證為：2 cm以下肉眼可見(jiàn)的黏膜內(nèi)癌，組織類(lèi)型為分化型，無(wú)論何種大體類(lèi)型，有無(wú)潰瘍病灶［4］。而對(duì)未分化的早期胃癌須行胃癌根治術(shù)，這與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高有關(guān)。然而，對(duì)于行胃癌根治手術(shù)的96%未分化型早期黏膜內(nèi)癌患者，術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性［5］。故對(duì)于這部分患者的胃癌根治術(shù)是治療過(guò)度。本研究回顧性分析未分化型早期胃癌患者的臨床病理特點(diǎn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，從而對(duì)未分化型早期胃癌患者行內(nèi)鏡下切除提供理論依據(jù)。

1　材料與方法

1.1一般資料

河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院腫瘤外科于1996年1月至2008年12月收治并施行手術(shù)治療胃癌患者2 117例，其中未分化型早期胃癌90例。本組患者男性64例，女性26例；年齡31～80歲，平均年齡51歲。其中賁門(mén)胃底癌7例，胃體癌9例，胃竇癌74例。全部病例均經(jīng)手術(shù)、病理組織學(xué)證實(shí)為未分化型早期胃癌。

1.2方法

1.2.1淋巴結(jié)清掃全部病例行D1以上的淋巴結(jié)清掃，具體淋巴結(jié)清掃范圍D1+NO.7胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)、NO.8肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)、NO.9腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)和D2清掃。全組病例淋巴結(jié)檢出數(shù)均≥15枚，<15枚視為病例資料不全排除。

1.2.2選取方法本組患者在術(shù)前均行胃鋇餐透視、CT、胃鏡檢查及活檢，在病灶性質(zhì)和位置明確后方進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中切除標(biāo)本離體后，沿大彎側(cè)將胃縱形剪開(kāi)（癌灶在大彎側(cè)時(shí)沿小彎剪開(kāi)），攤平，擦凈血跡后初步明確病灶部位、范圍、數(shù)量及邊緣情況，經(jīng)術(shù)者認(rèn)定后送病理，并行以下處理。逐一摘除淋巴結(jié)，按組分別裝瓶，攤平標(biāo)本，按U、M、L區(qū)測(cè)量每個(gè)癌灶大小，肉眼觀察形態(tài)，再將所有標(biāo)本置入10%福爾馬林溶液中固定24～48 h后進(jìn)行觀察，行病理學(xué)檢查。最終診斷以術(shù)后病理學(xué)診斷為準(zhǔn)（圖1，2）。

圖1未分化型早期胃癌（H&E×200）Figure1 Pathologicalimageofundifferentiatedearlygastriccancer（H&E×200）

圖2未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（H&E×200）Figure 2 Pathological image of lymph node metastasis（H&E×200）

1.2.3臨床病理因素探討不同臨床病理特征與淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移之間的聯(lián)系。臨床因素：性別、年齡、家族史、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置、腫瘤大小。病理因素：組織學(xué)類(lèi)型、淋巴管癌栓、浸潤(rùn)深度。組織學(xué)分型、大體分型、淋巴結(jié)分組參照日本《胃癌治療指南》（第3版）［4］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

通過(guò)單因素分析，腫瘤大小（P=0.018）、淋巴管癌栓（P<0.001）和浸潤(rùn)深度（P=0.003）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。性別、年齡、家族史、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置、大體分型對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1單變量分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素Table 1 Univariate analysis of factors influencing lymph node metastasis

2.2多因素分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素

經(jīng)過(guò)多因素分析，腫瘤大小>2 cm（OR=2.015，P=0.038）、存在淋巴管癌栓（OR=191.519，P=0.018）和黏膜下癌（OR=102.269，P=0.022）是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（表2）。

2.3危險(xiǎn)因素的數(shù)目與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

本組患者11.1%（10/90）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無(wú)危險(xiǎn)因素（腫瘤大小>2 cm、存在淋巴管癌栓和黏膜下癌）的患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為0（0/28）；具有1個(gè)危險(xiǎn)因素者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為4.9%（2/41）；具有2個(gè)危險(xiǎn)因素者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高達(dá)28.6%（4/14）；3個(gè)危險(xiǎn)因素均有者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高達(dá)57.1%（4/7）（表3）。

表2多變量分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素Table 2 Multivariate analysis of factors influencing lymph node metastasis

表3危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系Table 3 Correlation between the number of risk factors and the rate of nodal metastasis

3　討論

目前早期胃癌檢出率逐年升高，占我國(guó)胃癌病例的6%～19%。如何在不影響患者生存率的前提下，采用微創(chuàng)技術(shù)使早期胃癌患者既能安全和有效地進(jìn)行手術(shù)治療，又能減輕手術(shù)創(chuàng)傷、改善生存質(zhì)量，是目前國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域研究的一大熱點(diǎn)［6-7］。早期胃癌的治療可選擇手術(shù)及內(nèi)鏡下治療，外科手術(shù)雖然可以完全切除病灶，預(yù)后良好，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。隨著近年內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡在早期胃癌的早期診斷和治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、生存質(zhì)量高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［8-10］。

內(nèi)鏡下治療早期胃癌的方法有EMR和ESD。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步與內(nèi)鏡器械的改進(jìn)，EMR不斷得到改進(jìn)和創(chuàng)新，透明帽法、套扎法、分片切除法等方法和手段在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。ESD是近年應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新內(nèi)鏡治療技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)開(kāi)始有很多別名，如裁剪型EMR、剝落型EMR和圓周切除型EMR，于2003年正式命名ESD。與既往使用的EMR比較，ESD用一根普通單通道內(nèi)鏡對(duì)病變進(jìn)行整塊切除，一次性切除較大病灶，切除病灶的深度達(dá)到固有肌層，不但實(shí)現(xiàn)了大面積病變的整塊切除，并且提供了準(zhǔn)確的病理分期以預(yù)防復(fù)發(fā)。根據(jù)日本《胃癌治療指南》（第3版）規(guī)定的EMR和ESD絕對(duì)適應(yīng)證，目前對(duì)于內(nèi)鏡下治療應(yīng)用于未分化型早期胃癌的相關(guān)研究甚少。

淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移是未分化型早期胃癌接受內(nèi)鏡手術(shù)的先決條件。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為腫瘤大小、淋巴管癌栓、大體和組織學(xué)分型是早期胃癌淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素［11-13］。本研究結(jié)果認(rèn)為腫瘤大小>2 cm、存在淋巴管癌栓和癌侵及黏膜下層是未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究對(duì)影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的數(shù)目與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系結(jié)果顯示：病例無(wú)危險(xiǎn)因素的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0，提示內(nèi)鏡下切除對(duì)于此類(lèi)患者較適合，因此不需要行胃癌根治術(shù)。但是對(duì)于具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4.9%～57.1%，提示行胃癌根治術(shù)也是不可避免的。

早期胃癌的內(nèi)鏡下治療是基于術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、病灶浸潤(rùn)深度和大小判斷而實(shí)施的。確保了手術(shù)的根治程度，在保證腫瘤徹底切除的同時(shí)最大限度保留正常組織，創(chuàng)傷小、患者易耐受，并可一次進(jìn)行多部位治療或接受多次治療［14］。對(duì)存在血管（淋巴管）浸潤(rùn)及侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素者可行開(kāi)腹、腹腔鏡等補(bǔ)救手術(shù)。術(shù)后也可獲得完整的病理標(biāo)本并提供準(zhǔn)確的腫瘤分期、分型用于評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)后續(xù)治療。在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證情況下，開(kāi)腹手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在90%以上［15］。因此，早期胃癌內(nèi)鏡下切除可以獲得與開(kāi)腹手術(shù)同樣的效果。EMR、ESD作為一類(lèi)微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、療效可靠，近年來(lái)被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了良好的效果。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，疾病治療越來(lái)越趨向于微創(chuàng)、高效、安全和廣泛的適用性，人們對(duì)治療后生存質(zhì)量的要求也在不斷提高，內(nèi)鏡下早期胃癌切除技術(shù)的不斷發(fā)展將為廣大患者提供更多的治療選擇，提高我國(guó)有限醫(yī)療資源的利用率。

綜上所述，本研究提示腫瘤大小>2 cm，存在淋巴管癌栓和黏膜下癌是未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于無(wú)危險(xiǎn)因素的患者，行內(nèi)鏡下切除是可行的；對(duì)于具有危險(xiǎn)因素的患者，可以實(shí)施胃癌根治術(shù)治療。

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（2015-07-13收稿）

（2015-09-10修回）

（編輯：邢穎）

李華專(zhuān)業(yè)方向?yàn)樵缙谖赴┪?chuàng)外科治療。

E-mail：lihua200626478@126.com

·國(guó)家基金研究進(jìn)展綜述·

作者單位：河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院腫瘤外科（河北省邢臺(tái)市054001）

Endoscopic therapy in undifferentiated early gastric cancer

Hua LI, Zhibin HUO, Dianchao WU, Tongshan ZHAI, Qihai XIAO, Shuxia WANG, Lili ZHANG
Correspondence to: Hua LI; E-mail: lihua200626478@126.com
The Second Department of Surgical Oncology, Xingtai People's Hospital Affiliated to Hebei Medical University, Xingtai 054001, China.

AbstractObjective: To investigate the clinicopathological factors predictive of lymph node metastasis(LNM)in undifferentiated early gastric cancer(EGC)and to expand the possibility of endoscopic therapy for treating undifferentiated EGC.Methods: The researchers collected the data of 90 undifferentiated EGC patients who had undergone surgery at the Xingtai People's Hospital, Xingtai, China. The relationship between LNM and clinicopathological factors was retrospectively analyzed using univariate and multivariate logistic regression analyses. Results: Univariate analysis showed that tumor size, lymphatic vessel involvement(LVI), and cancer invasion depth were the significant and independent risk factors for LNM. The LNM rate was 57.1% in patients with the three clinicopathological risk factors. LNM was not found in patients without the three risk factors. Conclusion: Tumor size, LVI, and invasion depth are independently associated with the presence of LNM in undifferentiated EGC. Endoscopic therapy can be used to treat the patients without risk factors.

Keywords:early gastric cancer, lymph node metastasis, clinicopathological characteristics, endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection

作者簡(jiǎn)介

通信作者：李華lihua200626478@126.com

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2015.19.767