感染性休克伴急性腎損傷的臨床研究

殷 俊，俞 鳳

(安徽醫科大學第一附屬醫院急診重癥監護室，安徽合肥 230022)

感染性休克是重癥監護病房(ICU)常見的危重癥，常導致多器官功能障礙綜合征，而腎臟是最易且較早發生損傷的臟器之一。有研究報道大約有36%的急性腎損傷(AKI)發生在ICU［1］。在感染性休克患者中AKI的發生率可高達51%［2］。嚴重感染的患者并發急性腎衰竭的病死率高達70%，明顯高于其它原因所致急性腎衰竭的病死率［3］。嚴重膿毒癥導致AKI的病理生理機制尚未完全闡明，原因是多方面的。本研究分析比較了感染性休克患者伴AKI與不伴AKI患者的臨床特征和預后，旨在探討感染性休克患者發生AKI的原因，為減少嚴重膿毒癥患者AKI的發生及改善預后提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月到2013年12月我院EICU收治的感染性休克患者;排除年齡＜16歲，合并急性心肌梗死、急性腦梗死或腦出血者和有慢性腎衰需長期透析治療的患者。

感染性休克診斷標準為符合膿毒癥診斷并伴有以下任何一項:(1)充分擴容后仍難以糾正的低血壓(收縮壓＜90 mmHg或收縮壓下降＞40 mm-Hg)，需用升壓藥;(2)出現高乳酸血癥(＞4 mmol·L－1)。

AKI的診斷標準采用急性腎損傷網絡(AKIN)的標準［4］，即 48 h 內血肌酐上升 ＞26.5 μmol·L－1，或較基線水平升高≥50%(增至1.5倍)，和/或尿量≤0.5 mL·kg－1·h－1超過 6 h。

1.2 方法 數據收集:回顧性的收集感染性休克患者一般臨床資料，包括:年齡、性別、既往病史、住院天數、ICU天數、感染部位、APACHEⅡ評分、所有實驗室檢查數據、休克發生時間、初始抗生素使用時間及藥物、機械通氣、升壓藥的使用和休克發生6 h及24 h的液體復蘇量。休克開始時間以護理記錄或病程記錄出現休克的時間點確定。

分組:將符合入選標準的感染性休克患者分為兩組:一組為伴有急性腎損傷患者(AKI組)，另一組為不伴有急性腎損傷患者(NAKI組)。根據AKIN分期將急性腎損傷組分為1期組、2期組、3期組。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件包進行數據分析。計量數據以均數±標準差(±s)表示，兩組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗方法。定性資料以百分比表示，采用卡方檢驗方法。偏態分布的計量資料采用中位數(median)和四分位間距(IQR)表示，使用秩和檢驗方法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況 見表1。共納入符合感染性休克標準的112例患者，NAKI組37例，AKI組75例，AKI的發生率為66.9%。所有患者休克發生后均接受液體復蘇、升壓藥物(去甲腎上腺素或多巴胺)維持循環、抗感染、保護臟器功能、維持內環境穩定等治療。AKI組與NAKI組在年齡、性別、既往病史、感染部位等方面無統計學差異。AKI組的急門診例數多于NAKI組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 AKI組與NAKI組患者一般情況比較/n(%)

2.2 AKI組與NAKI組患者臨床參數的比較見表2。AKI組的APACHEⅡ評分明顯高于NAKI組(P＜0.05)，其中升壓藥物中單用去甲腎上腺素28例，單用多巴胺53例，聯合應用藥物31例;AKI 2期組與3期組血pH和HCO－3低于NAKI組和AKI 1期組(P＜0.05);AKI 2期組與3期組的C-反應蛋白(CRP)高于 NAKI組和AKI 1期組(P＜0.05);AKI組使用升壓藥≥2種例數明顯多于NAKI組(P＜0.05);AKI組的休克發生6 h補液量明顯多于NAKI組(P＜0.05);隨AKI病情加重需行機械通氣例數明顯增多，差異有統計學差異(P＜0.05);并且隨AKI病情加重，器官損害個數逐漸增加(P＜0.05)。白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、血乳酸、總膽紅素及24 h補液量兩組比較無顯著性差異(P ＞0.05)。

表2 AKI組與NAKI組患者臨床參數的比較

2.3 AKI的發生與預后的關系 見表3。研究顯示感染性休克患者28 d病死率隨AKI分期逐漸增加，住院天數和ICU天數隨AKI分期逐漸延長。

表3 AKI分期與預后的關系

2.4 首劑抗生素的使用時間與AKI發生的關系去除13例患者休克前使用抗生素，剩余99例患者全部使用廣譜抗生素，單一用藥55例，主要為碳青霉烯類;聯合用藥57例:碳青霉烯類聯合糖肽類26例、三代頭孢聯合糖肽類14例，其他聯合用藥17例。為了解休克后抗生素使用時間與AKI分期之間的關系，研究顯示NAKI組、AKI 1期組、AKI 2期組和AKI 3期組患者的首劑抗生素使用時間的median(IQR)分別為 4(3.0 ～4.9)、5.0(4.5 ～7.3)、7.5(6.2 ～11.8)、11.0(9.1 ～12.3)h，AKI分期各組的首劑抗生素使用時間均長于NAKI組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，并且隨著AKI分期的增加，首劑抗生素使用時間逐漸延長(P＜0.05)。圖1結果顯示休克后隨著首劑抗生素使用時間延長，AKI的發生率就越大。

3 討論

急性腎損傷(AKI)是臨床常見而嚴重的病癥，全身感染導致的AKI發生率很高，約占全部AKI的一半，且與感染的嚴重程度呈正相關［3］。急性腎損傷嚴重影響患者的預后，嚴重感染的患者伴急性腎功能損害的病死率高達70%［3］。本研究顯示，感染性休克患者AKI的發生率為66.9%，根據AKIN分期，28 d病死率隨AKIN分期增加而逐漸升高，住院天數和ICU天數隨著AKI分期增加逐漸延長，與文獻報道相符［5］。研究顯示休克的發生、血培養陽性、應用ACEI/ARB藥物、病情的嚴重性、白細胞和血小板計數的下降等均是AKI發生的危險因素［6］。AKI患者有較高的疾病嚴重性評分及多臟器損害［7］。本研究顯示AKI組的APACHEⅡ評分明顯高于NAKI組，AKI組有較多的器官損害個數及需行機械通氣的例數，血pH、HCO－3水平也較無AKI組明顯降低，在AKI組需使用更多的升壓藥物以維持MAP大于65 mmHg，結果均提示膿毒癥休克伴AKI患者較未發生AKI的患者整體病情的嚴重性，病死率明顯增高。

感染性休克伴急性腎損傷的發生機制尚不完全清楚，涉及多方面因素。研究發現低血壓持續時間及延遲復蘇與AKI的發生密切相關［6］。而及時有效的目標導向性復蘇可減少AKI的發生危險［8］，故一般認為膿毒癥休克時全身低血壓導致的腎血流量的下降和腎臟灌注不足是嚴重感染所致AKI的主要機制。但有研究顯示膿毒癥發生AKI的患者中有25%的人血流動力學穩定［9］。動物實驗研究顯示［10］，膿毒癥休克時的 AKI主要是受腎毛細血管床微循環的影響，而非主要受全身低血壓和腎低灌注影響，給予膿毒癥休克動物液體復蘇以維持腎灌注并不能預防腎小球濾過率的損害，而隨著膿毒癥整體病情的好轉，腎功能才逐漸恢復，提示感染導致的全身炎癥反應/免疫紊亂機制在AKI的發生中起著重要作用。臨床多中心研究也顯示膿毒癥休克嚴重AKI患者較非AKI或輕度AKI患者血清IL-10，巨噬細胞移動抑制因子(MIF)和 IL-6水平明顯升高，是獨立的死亡預示因素［11］。本研究也顯示AKI組與非AKI組患者相比CRP有顯著差異，CRP越高，腎損害越重，提示炎癥反應越重。而針對病因的有效的抗感染治療，或可逆轉病情發展。研究表明膿毒癥休克患者開始抗生素使用的滯后增加了AKI發生的風險，AKI組患者初始抗生素使用時間明顯長于非 AKI組［6，12］。本研究也顯示，患者休克發生后首劑抗生素使用延誤時間越長，AKI的發生幾率就越大。及時有效的使用抗生素，使病原菌感染得以迅速控制，消除全身炎癥反應，對降低AKI的發生和改善患者的預后起著至關重要的作用。

膿毒癥休克的血流動力學呈高排低阻，有學者實驗發現，嚴重感染時，隨著心排出量的增高，腎血流量可升高為基礎的2倍以上［13］。越來越多的證據表明，對重癥患者過度的給予液體可能導致出入量不平衡，液體過負荷，加重腎功能損害，致預后不良［14－15］。本研究顯示AKI組患者6 h內補液量明顯高于非AKI組患者，故在休克早期液體復蘇過程中，應密切監測血流動力學改變，如出現少尿或對容量復蘇無反應，應及時限制補液量，避免AKI的發生及加重，對改善預后有益。

總之，感染性休克中急性腎損傷的發生率高，提示預后不良。AKI的發生與休克的嚴重性、全身炎癥反應的程度、不適當的液體過負荷及延遲的抗生素使用密切相關。在感染性休克的救治過程中密切監測血流動力學狀態，避免液體過負荷，盡早使用有效抗生素或可降低AKI的發生，改善預后。

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