短期機械通氣心臟手術患者下呼吸道微生物定植及肺炎發生情況調查

燕 玲，李惠萍，吳 丹，方曉玲，汪雪芳，陳曉玲，翟玲玲

(1.安徽醫科大學第二附屬醫院護理部，安徽合肥 230601;2.安徽醫科大學護理學院，安徽合肥 230032;3.安徽醫科大學第一附屬醫院手術室;4.安徽醫科大學第一附屬醫院心臟外科，安徽合肥 230022)

心臟手術患者是發生醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)的高危人群，國內外研究者對機械通氣時間(MVT)≥48 h心臟手術患者呼吸機相關性肺炎的發生進行了大量的研究及報道［1-6］。而目前心臟手術患者大多數機械通氣時間較短，有關短期機械通氣心臟手術患者下呼吸道微生物定植情況以及術后肺炎發生情況，目前鮮有報道。本調查關注短期機械通氣(MVT≤24 h)心臟手術患者氣管插管過程中下呼吸道定植微生物分布情況，以及拔管后肺炎發生情況，為臨床干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 以安徽省某三甲綜合醫院2010年11月—2011年4月心臟手術患者為研究對象，納入標準:經口氣管插管以及機械通氣時間不超過24 h者。排除急診手術以及術前合并較嚴重肺部疾病或肺部感染者。收集患者臨床資料及一般人口學資料，如年齡、性別、吸煙史、體質指數(BMI)、體外循環(CBP)時間、機械通氣時間、手術時間、手術方式、心臟外科ICU(CSICU)住院時間及術后住院時間等。共納入182例患者，其中行先天性心臟病矯治術37例(20.3%)、心臟瓣膜置換和/或成形術 117 例(64.3%)、瓣膜置換+冠狀動脈搭橋(CABG)術4例(2.2%)、CABG術15例(8.2%)、其他 9例(4.9%)。遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》［7］，所有患者均常規預防性使用三代頭孢抗生素，均自術前0.5～2 h內給藥，如果手術時間超過3 h，術中再次給藥。

1.2 標本采集及鑒定方法 遵循上海國際醫院感染控制論壇(SIFIC)醫院感染預防與控制臨床實踐指引(2013年)［8］，采集下呼吸道標本。在患者手術后準備拔除氣管插管前，嚴格無菌操作下，一次性無菌吸痰管接無菌痰液收集器，自氣管插管深處吸取痰液，吸痰前應給予患者100%純氧至少30 s，若痰液過于黏稠，在吸痰前予1～2 mL無菌生理鹽水行氣道盥洗，以稀釋痰液和促進咳嗽反射以利于深部分泌物引流;不帶負壓放置吸痰管進入氣道，直到開始準備撤出時才給予負壓吸引;每次吸引時間控制在10～15 s。將采集下呼吸道標本在2 h內行微生物培養，按四區劃線法分別接種于血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱瓊脂平板及念珠菌顯色平板(均為合肥天達診斷試劑有限公司生產)，將念珠菌顯色平板及麥康凱瓊脂平板置于35℃培養箱中，巧克力平板及血瓊脂平板置于37℃ 5%CO2培養箱中，培養48 h，每24 h記錄一次。微生物鑒定及分析采用全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(德國西門子醫療診斷有限公司)。

1.3 肺部感染診斷 根據醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［9］，由臨床醫師作出診斷。

1.4 統計學分析 所有數據采用EpiData 3.1軟件雙重錄入，SPSS16.0軟件進行統計學分析。首先進行統計描述及正態性檢驗，定量資料采用(±s)或 M(P25，P75)描述，定性資料采用頻數、百分比描述;肺炎發生率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α取0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 患者一般人口學及相關臨床資料 調查心臟手術患者共182 例，其中女100 例(54.9%)，男 82 例(45.1%)，既往有吸煙史54例(29.7%)，患者其他人口學資料及臨床資料見表1。

表1 患者一般人口學資料及相關臨床資料

2.2 患者下呼吸道定植微生物 本組182例患者中，下呼吸道分泌物微生物培養陽性患者54例，定植率為29.7%，其中檢出1種微生物29例，檢出≥2種微生物25例，共檢出微生物84株。微生物半定量:“+”22例(40.7%)，“++”27例(50%)，“+++”3例(5.6%)，“++++”2例(3.7%)。具體微生物構成見表2。

表2 下呼吸道微生物構成

2.3 患者肺炎發生情況 所有患者術后均能順利脫離呼吸機，拔除氣管插管。拔除氣管插管后發生肺炎4例(2.2%)，該4例患者拔管時下呼吸道均存在微生物定植。拔管時下呼吸道無微生物定植患者拔管后無肺炎發生，兩組比較差異有統計學意義(4/54 vs 0/128，χ2c=6.555，P=0.010)。

3 討論

由于有呼吸道黏液和纖毛清除系統、咳嗽反射及正常呼吸道解剖屏障等多重防御機制，正常人體的下呼吸道是無菌的。氣管插管、手術創傷、危重的疾病、營養不良以及合并癥等綜合因素破壞了機體防御機制［10］，導致心臟手術患者為HAP的高發人群。宿主有潛在呼吸道病原微生物定植，是發生肺部感染的先決條件［11］。本研究中患者機械通氣時間均≤24 h，但下呼吸道微生物定植率高達29.7%，檢出微生物 84 株。國內外研究報道［1，5，12］:革蘭陰性桿菌及真菌是導致心臟手術患者發生呼吸機相關性肺炎的常見致病菌，本組患者下呼吸道定植真菌及革蘭陰性桿菌26株(31.0%)，為后期肺炎的發生增加了極大的風險。下呼吸道微生物定植是導致肺炎發生的獨立危險因素。本研究證實在氣管插管期間，有微生物定植于下呼吸道與無微生物定植患者相比較，前者拔除氣管插管后肺炎的發生率較高。

國內外研究報道［1，2，5，13-15］:年齡 ＞ 70 歲、重復氣管插管、使用鼻胃管、急診手術、體外循環時間＞120 min、術后輸血量≥1 500 mL、機械通氣時間≥5 d、PaO2/FiO2≤300 mm-Hg、心臟手術史、肺動脈高壓、氣管切開、仰臥位等是長期機械通氣心臟手術患者發生呼吸機相關性肺炎的危險因素。而對于短期機械通氣心臟手術患者，由于病情相對較輕，能在短期內拔除氣管插管。本研究結果中部分下呼吸道微生物，如草綠色鏈球菌、奈瑟菌等為上呼吸道正常菌群，可能是氣管插管時帶入或/和氣管插管期間誤吸入下呼吸道所致。患者術前口腔衛生狀況可能是術后下呼吸道微生物定植及肺炎的危險因素，有待于進一步探討。加強護理干預有利于呼吸機相關性肺炎患者炎癥反應的控制，縮短住院時間及呼吸機使用時間，顯著改善患者預后。對于短期機械通氣心臟手術患者，如果在氣管插管前即采取有效護理干預措施減少上呼吸道微生物的數量及濃度，是否會減少插管帶入或誤吸，從而減少下呼吸道微生物，降低后期肺炎發生的風險，亦有待于進一步研究。

4 結論

機械通氣時間≤24 h心臟手術患者下呼吸道微生物定植菌以草綠色鏈球菌、奈瑟氏菌屬、白色念珠菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及嗜血桿菌屬較多見，氣管插管期間有微生物定植于下呼吸道與無微生物定植患者相比較，前者拔除氣管插管后肺炎的發生率較高。

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