左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療61例異常子宮出血患者的臨床分析

王 芳，徐福霞，路 崢

(安徽省第二人民醫院，安徽合肥 230041)

異常子宮出血(AUB)是婦科常見的癥狀和體征，指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血［1］。其病因較復雜，常見原因有子宮內膜息肉和子宮內膜局灶性病變等。臨床表現為周期紊亂，經量增多、經期延長等，部分患者出現嚴重的貧血。傳統治療以緩解癥狀，給予藥物和診刮治療，無效者只得切除子宮［2］。20% ～25%的子宮切除術是為了控制月經過多或無婦科器質性病變的AUB［3］。因而尋找一種安全有效的保守治療方法成為婦產科醫師在臨床工作中需要解決的問題。本文對我院自2013年1月—2014年11月入院的AUB患者，術后應用左炔諾孕酮宮內緩釋系統(曼月樂)的臨床隨訪資料行回顧性分析，探討曼月樂在治療中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2013年1月—2014年11月我院收治的AUB患者，年齡30～50歲，平均年齡45.2歲。超聲排除盆腔疾病，子宮肌瘤患者，所有患者均已婚已育，無生育要求。病程6個月至3年，表現為周期紊亂或縮短，經期延長、經量增多等，部分患者伴不同程度的貧血。

1.2 方法 所有患者經宮腔鏡檢查，病理為分泌期或增生期子宮內膜9例;子宮內膜簡單型增生過長23例(AUB-E);子宮內膜簡單型增生過長伴子宮內膜息肉形成17例;子宮內膜息肉12例(AUB-P)。術后5～7 d放置曼月樂(德國先靈SCHERING公司生產，有效期5年，每日釋放20μg的左炔諾孕酮)，放置曼月樂后不采用其他避孕措施及服用其它相關藥物。

1.3 療效判定指標 患者分別在宮內放置曼月樂后的第3、6、12個月接受隨訪。隨訪內容包括經陰道超聲記錄患者子宮內膜厚度、血常規評估紅細胞壓積及血紅蛋白水平，詢問記錄經期時間、經量、不良反應等。月經量:統計采用計量式衛生巾稱重。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以(±s)表示，經過正態分布和方差齊性檢驗，如果正態分布，同組處理前后比較采用配對t檢驗。如果非正態分布，采用非參數檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經期時間及經量 患者放置曼月樂后第3、6、12個月的月經量與放置前比較，經期縮短及經量顯著減少，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 子宮內膜厚度 患者放置曼月樂前子宮內膜厚度為(15.7 ±3.93)mm，治療后第3、6、12 個月子宮內膜厚度分別為(6.3 ±1.71)、(5.2 ±0.92)、(4.4 ±0.70)mm，與放置前比較，子宮內膜厚度顯著減小，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 放置曼月樂前及放置后第3、6、12個月經期時間及經量比較

2.3 紅細胞壓積及血紅蛋白水平 患者放置曼月樂后第3、6、12個月紅細胞壓積及血紅蛋白水平與放置前比較均有提高，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 放置曼月樂前及放置后第3、6、12個月紅細胞壓積及血紅蛋白水平比較

2.4 不良反應 61例患者中無1例失訪。放置后3個月6例不規則陰道流血或點滴出血，對癥處理后好轉。2例自覺輕微腹墜，1例輕微腰酸，均未處理，癥狀無加重。1例超聲提示環位稍下移，患者無癥狀，行超聲隨訪。放置后6個月，1例輕微腹墜，1例輕微腰酸，未處理，隨訪。放置后12個月僅有1例輕微腰酸，未處理，繼續隨訪，見表3。

表3 放置曼月樂后不良反應/n

3 討論

AUB是婦科常見疾病，據報道在育齡期女性中占30%，在月經紊亂婦女中占60%［2］。臨床表現為月經異常，如周期紊亂或周期縮短、經量增多、經期延長或不規則出血等，長期出血易導致婦科炎癥及貧血等，嚴重影響女性的生活質量和健康。多數學者認為［4］，子宮內膜局部雌孕激素受體比例失調，可致局部黏膜呈現過度增生而形成息肉，子宮內膜息肉復發與雌激素水平過高又缺少孕激素轉化導致的內膜增生過長有關。其傳統的治療方法有藥物治療和手術治療，藥物治療包括口服避孕藥、激素類藥物、非甾體抗炎藥，目前各種藥物治療的效果均不穩定，部分患者治療效果不佳或癥狀反復復發，同時長期大劑量口服孕激素有體質量增加、水腫和頭痛等不良反應，患者依從性下降。手術治療有刮宮術、子宮內膜電切術、子宮切除術等。刮宮術是傳統的治療方法，通過刮除子宮內膜及息肉暫時止血，因盲刮，易漏刮病灶，術后復發率高，造成患者多次刮宮或最終行子宮切除。宮腔鏡電切術可看到息肉的數量、大小和位置，遺漏病灶的幾率較小，但存在宮腔黏連等手術并發癥及子宮內膜受損致永久性失去生育能力。選擇前兩種手術方式的患者，術后均易復發，部分患者需要再次手術，或最終選擇子宮切除。切除子宮存在手術創傷及并發癥、治療費用高及住院時間長等問題。LNG-IUS被認為是在眾多治療AUB方法中最為有效的一種方法［5］。本研究表明，放置曼月樂后3個月子宮內膜厚度較放置前明顯變薄，且患者出血癥狀改善，血紅蛋白升高。與子宮內膜電切或子宮切除等手術治療相比，放置曼月樂更簡便、安全、經濟，且治療的可逆行性和可重復性好［6］。與口服藥物治療相比，曼月樂局部用藥可避免全身用藥導致的不良反應，患者治療依從性提高。

左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)最早在1990年被用于避孕，目前全世界有4億LNG-IUS使用者［7］。為 T型塑料支架IUD，含52 mg左炔諾孕酮，置入宮腔后以每天20μg劑量釋放藥物，在宮腔內形成局部高濃度水平的孕酮，抑制雌激素受體，使子宮內膜對血液循環中的雌激素失去敏感性，從而發揮較強的內膜增生拮抗作用［8］。本研究表明，將曼月樂用于治療子宮內膜增殖或息肉引起的AUB，可有效減少月經量，從而減少手術機會。LNG-IUS對卵巢功能影響小，月經量明顯減少和閉經，主要是由于局部LNG對子宮內膜的直接抑制，而不是通過對卵巢排卵功能的抑制。因此，LNG-IUS既能有效避孕，又可顯著減少經量，一次放置可持續5年，避免AUB患者反復就診及長期用藥甚至手術切除子宮，減少手術并發癥及治療費用，提高患者治療的依從性［9］。

不規則點滴出血是放置曼月樂后常見的不良反應，尤其前3個月至6個月內明顯，原因可能與單純孕激素所致的突破性出血有關。還可能與機械性壓迫刺激，局部炎性反應有關。本研究顯示放置曼月樂后不規則陰道流血及點滴出血是主要的并發癥，發生率為9.84%，但隨著時間的延長，癥狀逐漸改善，一般放置半年后癥狀基本消失［10-11］。本研究中僅1例患者彩超提示環位稍下移，因患者無任何異常癥狀，婦檢未見尾絲延長，給予隨訪，未行處理。少數患者雖有不規則流血或點滴出血及腹墜腰酸的不良反應，但癥狀輕微，經對癥處理，多在6個月癥狀消失或明顯好轉，還有少部分患者出現繼發性閉經，但不影響相關激素的分泌和正常卵巢功能，患者不會出現其他內分泌異常的癥狀和體征［12］。

綜上所述，宮內放置曼月樂治療AUB-P和AUB-E安全有效，不良反應少，依從性良好，可保留子宮，療效滿意，具有較高的臨床價值。但因樣本量較小及研究時間較短，可擴大樣本及獲得長期隨訪資料進行更深入地研究。

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