小切口克氏針固定治療合并關節面骨折的跟骨骨折療效分析

方 偉

(合肥市第二人民醫院骨科，安徽合肥 230011)

關節面移位跟骨骨折是一種常見的跗骨骨折［1］，多由高處墜落所致。主要表現為足跟疼痛、局部腫脹、無法站立行走等。臨床上多采用切開復位內固定治療關節面移位跟骨骨折，但傳統的外側“L”形切開復位鋼板內固定常造成手術切口不易愈合、切口感染及壞死等并發癥［2］。本研究以2010年6月—2014年5月我院收治的50例(61足)關節面移位跟骨骨折患者為研究對象，分別采用小切口克氏針有限內固定和跟骨外側“L”形切開復位鋼板內固定，比較兩組患者治療前后Bolher角、Gissane角、術后AOFAS評分及并發癥，探討小切口克氏針有限內固定和跟骨外側“L”形切開復位鋼板內固定治療關節面移位跟骨骨折的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年6月—2014年5月我院收治的關節面移位跟骨骨折患者50例(61足)，隨機分為兩組，分別采用小切口克氏針有限內固定和跟骨外側“L”形切開復位鋼板內固定，所有患者均為閉合性骨折。小切口組26例(31 足)，男16 例，女10例，平均年齡(40.3 ±10.2)歲，高空墜落19例，車禍致傷7例，Sanders分型Ⅱ型16例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，單側左足骨折12例，單側右足骨折9例，雙側骨折5例。對照組24例(30足)，男17例，女7例，平均年齡(42.7±11.5)歲，高空墜落15例，車禍致傷9例，Sanders分型Ⅱ型14例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例，單側左足骨折13例，單側右足骨折5例，雙側骨折6例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、Sanders分型、骨折部位等一般資料的組間差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 術前行CT、X線等常規影像學檢查，明確骨折類型。(1)小切口組:患者取健側臥位，于外踝尖至第4足跖骨基底部做一約2～4 cm切口，從腓骨長短肌腱上緣進入，向下牽開，剝離部分趾短伸肌起點，顯露距下關節。使用骨膜剝離器將塌陷的跟骨撬撥復位，矯正跟骨結節，恢復骨長度及骨寬度，跟骨夾擠壓恢復跟骨寬度，采用1～2枚克氏針固定跟骨結節及載距突骨塊，并將移位的關節面復位，用克氏針固定。“C”形臂X光線機透視下跟骨關節面恢復良好，選擇性于骨折塌陷處植骨。(2)對照組:患者取健側臥位，于踝關節外側做一“L”形切口，將骨外側壁淺層復合組織連同骨膜向上翻起，充分顯露移位關節面，將跟骨結節內翻，檢查關節面骨折情況。使用骨膜剝離器將塌陷的跟骨復位，于骨折塌陷處植骨。X線透視下跟骨關節面恢復良好，放置引流皮片，逐層關閉縫合手術切口［3］。

1.3 療效評定及指標檢測 治療前后進行X線檢查，測定兩組患者的Bolher角及Gissane角。采用AOFAS評分系統［4］評估患者的足部功能:優:90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:0～69分。觀察患者的并發癥情況。

1.4 統計學分析 用SPSS19.0軟件對數據進行統計學分析，計數結果用χ2檢驗或者確切概率法，計量結果同組治療前后比較采用配對t檢驗，兩組治療前或治療后的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組等級資料的比較采用秩和檢驗的方法;P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后Bolher角及Gissane角比較 兩組治療前后Bolher角及Gissane角的組間差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療后Bolher角及Gissane角與同組治療前比較差異顯著(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后Bolher角及Gissane角比較(±s)

表1 兩組治療前后Bolher角及Gissane角比較(±s)

注:*與同組治療前比較P＜0.05。

項目 小切口組(31足)對照組(30足)t P Bolher角/°治療前治療后6.32 ±4.68 35.12 ±4.33*6.14 ±4.47 36.07 ±3.98*1.268 1.314 0.216 0.187 Gissane角/°治療前治療后84.68 ±12.13 127.96 ±5.21*84.26 ±11.47 128.30 ±6.77*0.829 0.476 1.6520.093

2.2 兩組治療后AOFAS評分比較 兩組治療后AOFAS評分經秩和檢驗差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組治療后AOFAS評分比較/n(%)

2.3 兩組治療后并發癥比較 兩組治療后并發癥的發生情況差異顯著，具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療后并發癥比較/n(%)

3 討論

跟骨骨折主要表現為足跟部疼痛、腫脹、無法著地行走［5］，常伴有脊椎骨折、頭胸部損傷及骨盆骨折。目前，關節面移位跟骨骨折的治療多采取切開復位固定，經典的“L”形切口鋼板內固定能夠清楚顯露骨折端，廣泛暴露，有充足的空間放置鋼板，但患者術后并發癥較多，需要長時間用藥才能痊愈。隨著手術器械及操作技術的逐步完善，治療骨折的內固定方法已得到較大程度的改進。本研究以50例(61足)關節面移位跟骨骨折患者為研究對象，分別采用小切口克氏針有限內固定和跟骨外側“L”形切開復位鋼板內固定，比較兩組患者治療前后 Bolher角、Gissane角、術后AOFAS評分及并發癥，探討小切口克氏針有限內固定和跟骨外側“L”形切開復位鋼板內固定治療關節面移位跟骨骨折的療效。

研究結果顯示，兩組患者治療后的Bolher角、Gissane角及AOFAS評分的組間差異不明顯(P＞0.05)。提示小切口克氏針有限內固定治療關節面移位跟骨骨折能夠取得與傳統“L”形切口鋼板內固定一致的療效。傳統“L”形切口鋼板內固定暴露廣泛，能夠清晰顯露骨折端，有足夠的空間放置鋼板，利于復位手術的進行。同時，采用鋼板進行復位，穩定性較好，患者術后可盡早進行足踝部功能恢復訓練。但術中長時間牽拉軟組織，易造成腓腸神經損傷［6-7］，“L“形切口增大了切口感染的可能性。本研究中對照組出現了3例切口感染和1例腓腸神經損傷。通過抗感染處理及藥物保守治療，患者的感染和神經損傷癥狀在較長時間后得到緩解。此外，有7例患者骨折足外側皮膚麻木，1例骨折再移位，1例距下關節炎。這是因為，術中距下關節的顯露不理想影響到跟骨血運，造成患者骨折足外側皮膚麻木。關節面陷入跟骨骨體導致距下關節結構異常，產生關節炎［8］。我們認為，規范手術操作，提高術者手術技能是避免術后并發癥的有效手段。小切口克氏針有限內固定的療效與“L”形切口鋼板內固定相仿，但患者并發癥更少。小切口克氏針有限內固定法切口準確，無需廣泛剝離骨膜，避免切口暴露引發的并發癥［9-10］。使用克氏針代替鋼板進行內固定，避免關節面碰撞造成的骨折塊松動。此外，該手術簡單易行，可縮短患者住院時間，對于缺損明顯的骨折必要時植骨治療，但是，小切口克氏針有限內固定的切口暴露不太充分，必要時需延長切口，術中對患者的跟距關節進行了固定，限制了跟距關節的活動。克氏針的穩定性較差，術后只能采取保守的負重功能鍛煉。本研究中小切口組僅出現3例骨折足外側皮膚麻木及1例切口感染。小切口組的并發癥發生率較對照組更低，提示小切口克氏針有限內固定法手術創傷小，安全性更高。

本研究證實，小切口克氏針有限內固定法治療關節面移位跟骨骨折可取得與傳統術式一致的療效，且具有操作簡單、微創、并發癥少、安全性高的特點。研究中發現，小切口克氏針有限內固定法較適用于SandersⅡ型骨折及粉碎不嚴重的Ⅲ型骨折［11］，對于嚴重的SandersⅢ型骨折及Ⅳ型骨折，我們建議采用“L”形切口鋼板內固定。

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