D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺形成相關危險因素的研究

黃俠春

(安徽省濉溪縣醫院普外科，安徽濉溪 235100)

胃癌好發于胃竇的小彎部，D2式遠端胃癌根治術是胃竇部癌的標準術式，但由于該手術方法導致十二指腸殘端較短，導致手術部位的吻合口及殘端包埋較為困難，從而增加了術后吻合口及殘端瘺的發生風險［1］。D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺的發生率國內外報道存在差異，研究資料表明［2］D2式胃癌根治術后發生吻合口及殘端瘺的幾率為1.5% ～17.5%，國外報道為10% ～33%，患者一旦發生吻合口及殘端瘺其死亡率高達30% ～60%［3］，可見吻合口及殘端瘺是D2式胃癌根治術后嚴重的并發癥，因此如何正確認識吻合口及殘端瘺的發生相關的危險因素具有重要的臨床意義。本文通過對我科近10年來175例D2式遠端胃癌根治術的病例進行統計分析，試圖尋找與D2式胃癌根治術后發生吻合口及殘端瘺有關的高危因素，為減少D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺發生提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院普外科2004年5月至2014年7月175例行D2式胃癌根治術患者的臨床資料，術后出現吻合口及殘端瘺18例，未發生吻合口及殘端瘺157例。

1.2 觀察指標及評價標準 觀察患者的性別、年齡、吸煙、肥胖、是否合并糖尿病、有無術前腸梗阻、手術方式、手術時間、有無低蛋白血癥、切口液化和/或感染、腹壁切口位置的選擇及其它因素(術后嚴重腹脹、尿潴留、劇烈咳嗽)等情況。以體重指數(BMI)＞30 kg·m－2計算為肥胖;術前餐后2 h 血糖 ＞11.1 mmol·L－1和/或空腹血糖 ＞7.1 mmol·L－1計算為糖尿病病例;血清白蛋白＜30 kg·L－1計為低蛋白血癥;是否經腹直肌的腹壁切口等情況。

1.3 統計學分析 本組數據采用SPSS18.0軟件包進行分析，數據資料以(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，相關危險因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 相關危險因素的單因素分析 175例患者中，18例術后發生吻合口及殘端瘺(11.46%)，其各項觀察指標如表1。在所選的12個因素中，吸煙、肥胖、合并糖尿病、切口液化和/或感染、低蛋白血癥、腹壁切口位置的選擇及其他(術后嚴重腹脹、尿潴留、劇烈咳嗽)與術后吻合口及殘端瘺的發生有關，統計學分析顯示有統計學意義(P＜0.05);而性別、年齡、手術時間、手術方式、術前腸梗阻與術后吻合口及殘端瘺的發生無關(P＞0.05)。

2.2 相關危險因素的Logistic回歸分析 以D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺為應變量，將其單因素分析得出的顯著性變量作為自變量賦值后代入多因素非條件Logistic回歸模型，結果顯示:吸煙、肥胖、合并糖尿病、切口液化和/或感染及腹壁切口位置的選擇具有統計學意義。因此，吸煙、肥胖、合并糖尿病、切口液化和/或感染及腹壁切口位置的選擇是D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺發生的獨立危險因素(P ＜0.05)，見表2。

表1 D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺相關危險因素單因素分析/n

表2 D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺Logistic回歸分析

3 討論

吻合口及殘端瘺為D2式胃癌根治術后出現的一種常見并發癥，其發生與手術及患者自身狀況密切相關。有研究證實［4］:吸煙、肥胖、糖尿病、腹壁切口位置是吻合口及殘端瘺發生的相關危險因素。吻合口為一種特殊類型的接口，其瘺的發生與多種因素有關:(1)吸煙，多數有吸煙史患者都有不同程度的肺功能受損，術后免疫力較差，易繼發感染，繼而出現咳嗽甚至劇烈咳嗽，增加了腹腔內壓力，容易導致吻合口及殘端瘺的發生。有研究報道［5］煙霧中的尼古丁、CO等物質可導致血管收縮，使紅細胞攜氧的能力下降，從而影響組織的愈合;(2)肥胖，肥胖患者皮下脂肪較厚，腹壁肌肉相對薄弱，腹腔壓力增大;肥胖也增加了術中縫合吻合口的難度，這些因素都增加了術后發生吻合口瘺的可能［6－7］;(3)糖尿病，糖尿病患者血糖升高導致細胞的代謝異常，傷口處纖維細胞功能減退，降低了纖維母細胞和肉芽組織的形成，組織修復能力減弱，免疫功能下降，微血管病變可進一步加重周圍組織缺血缺氧。Li等［8］學者指出:糖尿病一方面加重吻合口腸管與腹壁組織愈合不良，另一方面易導致術后切口液化和/或感染的發生;(4)低蛋白血癥及貧血，低蛋白血癥患者纖維組織合成能力下降，并常有組織缺氧水腫，貧血患者局部組織供血供氧不足，這些因素都不利于吻合口的愈合，易于發生吻合口及殘端瘺［9］;(5)切口液化和/或感染，切口液化和/或感染處周圍鄰近組織破壞較多，腹壁的強度減弱，二期愈合后瘢痕組織的不同程度增生及形成的腹壁缺損都破壞了腹壁的完整性，降低了腹壁的強度，不利于抵御術后早期可能發生的消化道內壓力及腹腔內壓力的升高，從而容易導致吻合口及殘端瘺的發生;(6)腹壁切口位置的選擇，經腹直肌的切口通過逐層間斷縫合腹膜及切口兩側的腹直肌前鞘，使肌纖維發生纖維化和黏連，增強了腹直肌在保持腹壁完整性及韌度中的作用，有效地抵御了術后消化道內壓力及腹腔內壓力的升高，可在一定程度上減少吻合口及殘端瘺的發生。國內相關學者研究發現［10－12］，經腹直肌切口術后發生吻合口及殘端瘺的風險明顯低于腹直肌旁切口。消化外科專家Han等［13］報道采用腹膜外十二指腸吻合技術能達到較好的治療效果，自后腹膜切口處順壁層腹膜外轉向腹前壁進行吻合口操作，可防止吻合口及殘端瘺形成，但這種方法仍存在爭論，且肥胖者及十二指腸系膜或腸管較短者施行該手術有一定難度，常需要游離十二指腸以降低張力。另外，吻合技術也對吻合口瘺的形成起著重要的作用，吻合口開孔過大，縫合層次不清，術中無菌操作不嚴格，吻合時未將腸段及系膜妥善固定，術中麻醉不滿意，強行牽拉，導致局部組織撕裂，都增加了瘺口形成的風險［14］;(7)術后嚴重腹脹、尿潴留、劇烈咳嗽等因素，增加了腹內壓，易誘發或引起吻合口及殘端瘺的發生［15］。

吻合口及殘端瘺為D2式胃癌根治術后一種嚴重的并發癥，早期可無明顯癥狀或僅有腹部不適等癥狀，隨著疾病的發展，可出現急性腹膜炎，嚴重者可形成敗血癥，給患者生理及心理上帶來沉重的負擔［16］。關于D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺發生的原因，有學者從生理功能及解剖學角度進行分析［17］，D2式胃癌根治術后發生吻合口及殘端瘺通常發生在十二指腸部位，可能是由于十二指腸處于腹膜間位，擴張代償和活動度均較差，同時腸壁較薄，再加上局部的血液供應較胃腸道的其他部位差，導致十二指腸出現創傷后愈合能力較差。此外，人體分泌的大部分膽汁和胰液均流入十二指腸，D2式胃癌根治術后，由于十二指腸吻合口及殘端部位容易導致膽汁和胰液在此聚集，局部腸內壓力明顯升高，極易出現吻合口及殘端瘺。同時，相關學者研究還發現［18］，D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺的發生還與患者的自身因素有密切的相關性。本文通過對175例D2式胃癌根治術患者十二指腸吻合口的臨床資料進行回顧性分析，發現我科D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺發生率為11.46%。吸煙、肥胖、糖尿病、切口液化和/或感染、低蛋白血癥及腹壁切口位置的選擇與吻合口及殘端瘺的發生有關;而性別、年齡、手術時間、手術方式、術前腸梗阻與術后吻合口及殘端瘺的發生無關。值得說明的是從專業角度來說胃癌術后吻合口及殘端瘺的主要原因是營養不良、低蛋白血癥，而本研究Logistic回歸模型計算出的結果反而將其排除，筆者認為這可能與本組資料中相關營養不良的病例圍手術期已獲有效的營養支持治療有關，所有術前常規檢查提示營養不良低蛋白血癥的患者在術前準備過程中我們便給予充分的支持治療，包括多次輸注血漿及人血白蛋白等，術后亦非常注意加強上述營養支持治療，于是導致研究資料中列入的部分低蛋白血癥患者在手術恢復過程中可能并未完全罹受其害。這說明吸煙、肥胖、糖尿病、切口液化和/或感染、低蛋白血癥及腹壁切口位置的選擇是D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺形成的相對危險因素，加強圍手術期管理對減少吻合口瘺的發生具有重要的價值。因此，我們認為，通過術前積極評估并改善肺功能，加強圍手術期血糖的管理，手術前后積極糾正貧血及低蛋白血癥;避免腹部開口過大，盡可能的選擇經腹直肌的腹壁切口，并注意妥善固定吻合口腸段及系膜;術中嚴密縫合，加強無菌操作，避免切口液化和/或感染;術后注意避免腹脹、尿潴留、劇烈咳嗽等腹壓過大的因素，必要時可應用特制腹帶加壓包扎，可積極預防D2式胃癌根治術后吻合口及殘端瘺的發生。

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