構音障礙強化訓練對腦梗死患者構音障礙的影響

李延萍，楊春琴，楊 莉，楊宇絨，張盼盼，梁 紅

(延安大學附屬醫院康復醫學科，陜西延安 716000)

構音障礙是指無生理、神經系統或任何解剖等方面的原因引起的不能正常產生標準的言語聲，是腦卒中患者常見的并發癥，約15%的腦卒中存活者有不同程度的構音障礙［1］，多發于兒童［2］。構音障礙患者主要表現為社會交流能力顯著降低和言語清晰度顯著降低。嚴重影響患者的正常生活。已有許多研究證明，增加訓練頻率或者延長訓練時間等強化構音障礙訓練均可以改善腦卒中患者的言語功能。盡管構音障礙很常見，但是臨床上對此的研究仍然很少，因此，本文探討了構音障礙強化訓練對腦梗死患者構音障礙的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年6月來我院治療的腦梗死患者68例，男性42例，女性26例。年齡22～75歲，平均年齡52歲。病程1～6個月，平均病程2.5個月。采用隨機數表法將68例患者分為觀察組和對照組，每組34例患者。兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

選擇標準:(1)經磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)或臨床X線電子計算機斷層掃描(computer tomography，CT)檢查證實，并符合腦卒中診斷標準［3］;(2)存在不同程度的運動性構音障礙;(3)病情穩定，生命體征穩定，意識清晰;(4)發病前能夠進行正常的語言交流;(5)無與腦卒中無關的構音障礙性疾病;(6)自愿參加本項研究。

排除標準:(1)有嚴重的精神功能障礙或認知功能障礙;(2)有失語癥或聽理解障礙;(3)有構音障礙訓練或康復訓練禁忌證;(4)不積極配合訓練。

1.2 方法 兩組患者均進行相同的常規治療，治療過程均在醫院內完成。(1)對照組:對照組患者只采用改善微循環、抗凝血、降低顱內壓及抗感染等常規治療，且若患者存在凝血和感染等癥狀時仍然進行功能訓練。(2)觀察組:觀察組患者在采用常規治療的基礎上采用構音障礙強化訓練，進行構音障礙強化訓練中不對患者進行如吞咽訓練和針對面部癱瘓治療等影響發音的治療。每日2次，每次30 min，每周5 d，持續2周。(3)具體構音障礙康復訓練內容［4］:①松弛訓練:痙攣型構音障礙的病人，往往有咽喉肌群緊張，同時肢體肌肉張力也增高，通過放松肢體的肌緊張可以使其相應地放松。比如進行足、腿、臀的放松，腹胸和背的放松，手和上肢的放松，肩、頸、頭的放松;②下頜抬高訓練:a、盡可能大的張嘴，使下頜下降，然后再閉口。緩慢重復5次后休息。以后加快速度，但需保持上下頜最大的運動范圍。b、下頜前伸，緩慢的由一側向另一側移動，重復5次后休息;③口腔運動功能訓練:使患者做園唇、碰唇、張嘴、唇齒輕咬等動作，訓練發音時雙唇的控制能力。同時練習水平和上下方向的伸舌動作，有時還配合卷舌運動;④感覺刺激:用一小塊冰由嘴角向外上沿顴肌肌腹向上劃，并可刺激笑肌，由下向嘴角劃去，時間3～5 s，反復刺激，其作用可立即出現，但持續時間短，其機制是刺激溫度感覺器，沖動通過纖維到達中樞神經，肌梭的敏感性增加，神經肌肉興奮，肌肉收縮;⑤觸覺訓練:將患者的手放在健康人的喉部，感受健康人說話時喉頭的震動并體會聲音強弱與喉頭震動的關系。使患者通過感覺來模仿和練習發聲;⑥呼吸發音訓練:a.治療師數1、2、3時，病人吸氣，然后數1、2、3病人呼氣，以后逐漸增加呼氣時間直到10 s。呼氣時盡可能長時間的發“s”、“f”等摩擦音，但不出聲音，經數周的練習，呼氣時發音達10 s，并維持這一水平。b.一口氣數1、2、3逐步增至10，對一些配合不好的病人或病重的病人可讓他對著鏡子先深吸氣，然后哈氣。c.做上肢舉起或劃船動作，增加肺活量，雙臂上舉時吸氣，放松時呼氣，協調呼吸動作。d.使患者做一些發聲游戲，例如吹大風車、吹氣球、蠟燭等。以此訓練患者吸氣時用力的程度和大小。當患者學會自如呼吸時，還需訓練患者控制氣流和使用聲帶的能力;⑦音素訓練:訓練患者的元音和輔音發音。訓練元音時，先學習a，u，e，然后學習i，o，v。訓練輔音時按照患者的自身病情進行訓練;⑧音節訓練:對元音和輔音相結合訓練，鞏固所學的音素發音。其次進行音節、單詞、短語和句子等訓練;⑨讀聽練習:使患者反復讀，反復聽，誘導其將聲音和語言逐漸結合;⑩利用生物反饋技術，把聲音信號變為視覺信號可加強病人對自己語言的調節。

1.3 觀察指標 對比兩組患者訓練前、后言語清晰度和Frenchay評定分數，訓練后的臨床療效。

言語清晰度評定［5］:采用言語清晰度字表法對患者進行評定。由2名專業人員對患者較易出現的200個語音單詞進行審聽，逐一核對2名專業人員所聽清楚的語音，并與字表逐一核對，計算出患者正常發音占總字表字數的百分比，取2名專業人員所聽結果的平均值。

構音障礙評定［6］:采用改良的Frenchay構音障礙評估法對患者進行測試。測試內容包括呼吸、反射、舌運動、唇運動、軟腭運動、頜運動、喉控制和言語理解等8個項目和29個分測試，每個測試分為5個級別的評分標準，為了方便統計，采用計分制統計測試結果，a、b、c、d、e 級分別為 4、3、2、1、0 分。將患者29個分測試的分值相加得出患者Frenchay評定總分值。

療效判定:(1)痊愈:恢復言語功能，言語清晰且能夠正確表達個人意識;(2)顯效:言語基本清晰，能夠表達基本個人意識;(3)有效:發音得到改善，但仍存在錯誤構音狀態;(4)無效:發音不標準，仍然存在構音固定狀態;(5)總有效率=痊愈率+顯效率 +有效率［7］。

1.4 統計學分析 應用SPSS19.0軟件對數據結果進行統計學分析，計量結果用(±s)表示，兩組定量數據的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組計數資料的比較用χ2檢驗，以P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者治療前后的言語清晰度 構音障礙訓練前，觀察組患者的言語清晰度為(57.15±15.95)%，對照組患者的言語清晰度為(51.31±22.95)%。構音障礙訓練前觀察組患者言語清晰度與對照組患者無差別，差異無統計學意義(P＞0.05)。構音障礙訓練后，觀察組患者的言語清晰度為(82.54±19.89)%，對照組患者的言語清晰度為(73.00±14.66)%。構音訓練后兩組患者的言語清晰度均優于訓練前，比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者在構音障礙強化訓練后言語清晰度顯著優于對照組患者，兩組間差異具有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的言語清晰度比較

2.2 兩組患者訓練前后Frenchay評定分數 構音障礙訓練前，兩組患者Frenchay各項指標評定分數比較兩組間差異不具有統計學意義(P＞0.05)。構音障礙訓練后，觀察組患者的Frenchay評定總分數為(88.69 ±13.14)分，對照組患者的 Frenchay評定總分數為(77.38±13.97)分。構音訓練后兩組患者的Frenchay評定總分數均優于訓練前，比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者構音障礙訓練后的Frenchay各項評定分數顯著高于對照組患者，比較兩組間差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者訓練前后Frenchay各項評定分數比較(±s)

表2 兩組患者訓練前后Frenchay各項評定分數比較(±s)

項目 觀察組 對照組t P總分 治療前 59.85 ±19.34 59.27 ±19.18 1.211 0.265治療后88.69 ±13.14 77.38 ±13.97 2.583 0.010反射 治療前 6.85 ±3.34 7.15 ±3.05 1.593 0.153治療后 9.77 ±2.24 8.85 ±2.34 2.467 0.015呼吸 治療前 4.15 ±1.95 4.23 ±1.42 0.614 0.537治療后 6.15 ±1.91 5.69 ±1.18 2.386 0.018唇運動 治療前 10.69 ±2.87 9.92 ±2.53 1.078 0.356治療后 15.31 ±2.02 12.38 ±3.02 2.103 0.037舌運動 治療前 10.46 ±4.59 12.08 ±2.53 0.755 0.467治療后 17.92 ±2.69 14.92 ±3.80 2.330 0.020頜運動 治療前 6.69 ±1.89 5.69 ±1.70 0.718 0.473治療后 7.38 ±0.77 6.31 ±1.32 2.193 0.033軟腭運動 治療前 7.69 ±2.75 8.69 ±1.49 0.826 0.436治療后 9.85 ±1.28 9.54 ±1.33 2.275 0.024喉控制 治療前 8.31 ±5.02 8.85 ±3.58 1.254 0.252治療后 12.62 ±3.10 11.85 ±3.21 2.291 0.019言語理解 治療前 5.31 ±1.11 5.46 ±1.06 1.628 0.143治療后9.54 ±1.09 7.85 ±1.15 2.318 0.022

2.3 兩組患者臨床療效 構音障礙訓練后，比較兩組患者臨床療效，觀察組患者總有效率為85.3%，對照組患者總有效率為64.7%，比較兩組間差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者強化訓練后臨床療效顯著優于對照組患者，見表3。

表3 比較兩組患者臨床療效/n(%)

3 討論

構音障礙是指由于神經病變、收縮力減弱或運動不協調、與言語有關的肌肉麻痹所致的言語障礙。多發于神經系統疾病中，如果患者未得到積極的功能訓練，就會錯過康復的最佳時期，嚴重影響患者的生活質量。目前多項關于腦卒中患者康復強化訓練的研究都著重于對患者康復治療療效的觀察［8］，且多數文獻所涉及的強化訓練均為在常規治療的基礎上增加每日1次的語言訓練。本文將進行每日2次的構音障礙強化訓練的患者與不進行構音障礙強化訓練的患者進行對比，結果顯示，采用高強度的構音障礙強化訓練能夠有效改善腦卒中患者的構音功能，提高患者的言語清晰度。

本文研究結果顯示，觀察組患者在構音障礙強化訓練后的言語清晰度、臨床療效和Frenchay評定總分數顯著優于對照組患者。已有的多數文獻將Frenchay評定按照等級來劃分，本文將其改為計分制，能夠更明顯的表現患者訓練前后的變化。文中研究結果顯示，高強度的構音障礙訓練能夠顯著改善腦卒中患者的唇運動和舌運動。這與多數文獻報道的關于增加言語訓練可以改善腦卒中患者構音障礙的結果一致［9］，這是由于構音強化訓練對于患者唇運動、舌運動、呼吸和喉部控制的訓練比較具體和形象，使患者能夠快速掌握正確的訓練方法并且能夠標準的進行練習。同時觀察組患者在構音強化訓練過程中的反復訓練能夠達到增加肌力，降低肌張力的效果。有研究指出，高強度的康復訓練能夠更好的刺激相關基因和蛋白的表達，促進大腦更快形成新的通路，加速患者的恢復過程，同時構音障礙強化訓練中采用的多次訓練能夠有效刺激相關蛋白和基因的表達，從而促進大腦形成新的通絡或者將過去相對封閉的通路開放，促進突觸效率，加速r功能的恢復［10］。因此在對患者進行構音障礙強化訓練的過程中，應當注重循序漸進，引導患者從形成構音動作——自發正確發音——熟練正確發音——多元化發音。逐步恢復健康。同時，在治療過程中，強化訓練人員應當熱情、親切，積極建立可信任的關系［11］;強化訓練人員應當保證訓練時間中患者神智清晰，無認知障礙等;強化訓練人員應當加強與患者和其家屬的溝通，認真為她們講解康復訓練的具體方法，消除患者思想上的顧慮，鼓勵患者積極配合治療;強化訓練人員也應當不急不躁，認真負責的指導患者進行訓練，經常給予患者適當的鼓勵，增強患者的自信心。另外，患者的自我監督和參與治療的動力是影響預后的重要因素。使用錄音機可使患者認識到自己的言語缺陷，鼓勵患者盡可能地自我判斷，有利于自我糾正。治療中所用的材料應盡可能有趣，與患者的生活有關，激發患者的興趣。同時，醫院方面應當加強對強化訓練人員的培訓工作，以期使康復訓練的效果達到更好。

綜上所述，構音障礙強化訓練較常規構音障礙訓練能夠更有效的改善患者的訓練效果。應在臨床上進一步推廣和使用。

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