PFNA與LCP治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者療效比較研究

劉 欣

PFNA與LCP治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者療效比較研究

劉 欣①

目的：探討高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定手術(shù)方式。方法：將82例高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者隨機(jī)分為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)組和股骨近端鎖定鋼板(LCP)組，每組41例。PFNA組采用PFNA內(nèi)固定治療；LCP組采用LCP內(nèi)固定治療，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù)，出院后對(duì)兩組患者隨訪12個(gè)月，比較兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后12月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分和優(yōu)良率以及內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)無差異；LCP組術(shù)中出血量大于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.419，P＜0.05)。對(duì)兩組患者出院后隨訪12個(gè)月，PFNA組骨折愈合時(shí)間短于LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.016，P＜0.05)；術(shù)后12個(gè)月PFNA組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均優(yōu)于LCP組；LCP組內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.051，P＞0.05)。結(jié)論：PFNA內(nèi)固定是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者理想的內(nèi)固定方式。

高齡；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端鎖定鋼板

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.026

[First-author’s address] Pingle Orthopedics Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518000, China.

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是發(fā)生于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折，多發(fā)于老年人群[1]。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，以及交通運(yùn)輸業(yè)快速發(fā)展，我國股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率有逐年增加趨勢(shì)。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多伴有呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌等系統(tǒng)的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，保守治療臨床致殘率和病死率較高[2]。同時(shí)，高齡患者多伴有骨質(zhì)疏松，轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎性，且有明顯的移位，為手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定帶來一定困難，術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)固定失敗及骨折再次移位[3-4]。本研究應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)和股骨近端鎖定鋼板(locking compression plates，LCP)內(nèi)固定兩種方法對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，分析探討兩種手術(shù)方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2013年1月期間在深圳平樂骨科醫(yī)院手術(shù)治療的82例高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者，將其按照手術(shù)方式分為PFNA組和LCP組，每組41例。PFNA組中男性24例，女性17例；年齡76～93歲，平均年齡(80.4±4.6)歲；骨折位于左髖19例，右髖22例，致傷原因?yàn)榈鴤?4例，交通事故傷7例；Evans分型為Ⅲa型15例，Ⅲb型17例，Ⅳ型9例；合并高血壓14例，糖尿病8例，呼吸系統(tǒng)疾病5例。LCP組中男性26例，女性15例；年齡76～91歲，平均年齡(79.7±3.8)歲；骨折位于左髖17例，右髖24例，致傷原因?yàn)榈鴤?6例，交通事故傷5例；Evans分型為Ⅲa型14例，Ⅲb型16例，Ⅳ型11例；合并高血壓15例，糖尿病7例，呼吸系統(tǒng)疾病6例。兩組患者一般資料無明顯差異，具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并簽署協(xié)議書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯外傷史，患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙；②經(jīng)X射線攝片和CT檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③年齡＞75歲；④Evans分型[3]為Ⅲ型或Ⅳ型；⑤不合并其他部位骨折；⑥能夠耐受手術(shù)和麻醉。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理骨折；②血液系統(tǒng)疾病；③腦血管病所致患肢功能障礙；④心肝腎等主要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

研究表明，藍(lán)藻水華事件顯著地改變了稀有種亞群落的組成和多樣性，但并未顯著影響優(yōu)勢(shì)種的多樣性。稀有種與優(yōu)勢(shì)種之間的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系是非隨機(jī)的、具有模塊結(jié)構(gòu)，而且網(wǎng)絡(luò)中模塊間的連接點(diǎn)和模塊內(nèi)部的中心節(jié)點(diǎn)幾乎全部為稀有種，這些重要節(jié)點(diǎn)的喪失將會(huì)使網(wǎng)絡(luò)解體，稀有種和優(yōu)勢(shì)種之間的協(xié)同作用，可能在維持生物群落穩(wěn)定和恢復(fù)生態(tài)功能方面發(fā)揮重要作用。

兩組患者均采用脛骨結(jié)節(jié)牽引制動(dòng)，完善術(shù)前檢查，糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血脂及貧血，積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，結(jié)合影像學(xué)檢查制定手術(shù)方案，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3.2 手術(shù)方法

(1)PFNA組。連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，患者取仰臥位，在C形臂透視下閉合手法復(fù)位，然后常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，于股骨大轉(zhuǎn)子近端向頭側(cè)5 cm做直切口，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入導(dǎo)針，C形臂透視確定導(dǎo)針位于髓腔，深度適宜后擴(kuò)髓、擴(kuò)孔置入PFNA，然后向股骨頸方向置入防旋拉力釘，壓縮骨折間隙并鎖定，最后于股骨中上段將遠(yuǎn)端鎖釘置入，再次C形臂透視確定斷端對(duì)位良好，內(nèi)固定物位置理想，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

(2)LCP組。麻醉成功后常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)2 cm處向遠(yuǎn)端做15 cm左右縱行切口，逐層分離皮下組織，暴露股骨上段，復(fù)位成功后將LCP置于股骨上段外側(cè)，從近端滑動(dòng)孔向股骨頸鉆入3枚導(dǎo)針，C形臂透視確定導(dǎo)針位置，深度理想后置入適宜長度的中空螺釘，最后將其余鎖定螺釘置入，再次C形臂透視確定骨折斷端對(duì)位良好，內(nèi)固定物位置理想，沖洗創(chuàng)面、放置引流管，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，次日給予分子肝素鈉2500 U皮下注射，并指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行屈膝、屈髖動(dòng)作，48 h內(nèi)LCP組拔除引流管，術(shù)后2～3周步行器協(xié)助下患肢不負(fù)重下地行走，4～6周根據(jù)骨痂生長情況患肢逐步部分負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件軟件分析兩組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例出現(xiàn)，術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.722，t=1.468；P＞0.05)。LCP組術(shù)中出血量大于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.419，P＜0.05)；術(shù)后12個(gè)月PFNA組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)于LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.758，P＜0.05)，見表1。

兩組患者出院后隨訪12個(gè)月，PFNA組骨折愈合時(shí)間為11.8～19.2周，平均(14.7±2.6)周。LCP組骨折愈合時(shí)間為13.6～21.1周，平均(16.5±2.8)周；PFNA組少于LCP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.016，P=0.003)；術(shù)后12個(gè)月PFNA組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均優(yōu)于LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.145，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)及術(shù)后12月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較(x-±s)

表2 兩組術(shù)后12月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(例)

PFNA組出現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭1例，行髖關(guān)節(jié)置換后痊愈，LCP組出現(xiàn)2例內(nèi)固定鋼板斷裂，更換內(nèi)固定及植骨后痊愈，股骨頸螺釘切割股骨頭1例，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后痊愈，LCP組內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.051，P=0.305)。

3 討論

由于老年人身體各臟器機(jī)能減退，多合并高血壓、糖尿病及慢性支氣管炎等內(nèi)科慢性疾病，如果對(duì)發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折患者采用保守治療，長期臥床容易導(dǎo)致呼吸、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等并發(fā)癥，并有可能加重原有的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，增加病死率。對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)治療應(yīng)盡量做到創(chuàng)傷小、出血少，對(duì)心肺功能的影響降到最低，且術(shù)后能夠早期下床活動(dòng)，減少或避免長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥。而高齡患者多伴有骨質(zhì)疏松，股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎性，并有不同程度的骨質(zhì)缺損，給手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定帶來一定困難，且術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)和骨折斷端再次移位[6]。因此，對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)要求做到牢固內(nèi)固定，且避免應(yīng)力集中可能導(dǎo)致的內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，滿足早期下床活動(dòng)的需要。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)內(nèi)固定主要有髓內(nèi)固定和髓外固定兩種，LCP和PFNA分別是髓外和髓內(nèi)固定常用的手術(shù)方式[7]。LCP屬解剖型鋼板，其螺釘與鋼板一體化結(jié)構(gòu)可對(duì)骨折斷端進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，可有效防止復(fù)位的丟失，尤其適用于不穩(wěn)定性骨折和伴有骨質(zhì)疏松的骨折患者，且鋼板與骨骼接觸較少，可有效保護(hù)骨膜，保證骨折端的血液供應(yīng)，有利于骨折的愈合[8]。但本研究結(jié)果顯示LCP組在骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及功能優(yōu)良率均與PFNA組存在差異，其主要原因在于LCP屬髓外偏心固定，力臂較長，導(dǎo)致應(yīng)力集中于鋼板在股骨頭頸交界處，在早期負(fù)重活動(dòng)中容易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、螺釘切割及復(fù)位的丟失，從而對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響[9]。另外，LCP系統(tǒng)可認(rèn)為是內(nèi)置的外固定架，骨折端存在應(yīng)力遮擋，缺少應(yīng)力刺激，不利于骨折的愈合[3]。

PFNA是由股骨近端髓內(nèi)釘改進(jìn)而來，具有力臂短、固定牢固及應(yīng)力分散的特點(diǎn)，術(shù)中對(duì)骨折斷端采用閉合復(fù)位，避免了斷端周圍軟組織的剝離，同時(shí)也避免了骨膜和血管的進(jìn)一步破壞，組織損傷小，術(shù)中出血量少，有利于骨折的愈合[10-12]。術(shù)中螺旋刀片直接置入股骨近端，不會(huì)造成松質(zhì)骨的丟失，且置入后壓迫周圍松質(zhì)骨，使之更加結(jié)實(shí)，可有效防止股骨頭旋轉(zhuǎn)及頭頸部的切割，適宜骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定[13]。PFNA尾端有自鎖裝置，將螺旋刀片置入后順時(shí)針旋緊，會(huì)使骨折端受到軸向加壓力而互相靠近，成為骨折愈合的有利因素。本研究結(jié)果顯示，PFNA組在骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及內(nèi)固定的并發(fā)癥的發(fā)生方面較LCP組存在優(yōu)勢(shì)，術(shù)中出血量少，表明PFNA內(nèi)固定較LCP更適合于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)治療。Lenich等[14]的研究顯示，PFNA能夠提供堅(jiān)強(qiáng)的錨合力，術(shù)后可有效增加轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性，應(yīng)用與老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效確切，并發(fā)癥少。但術(shù)中復(fù)位過程雖不要求解剖復(fù)位，但需恢復(fù)力線，糾正髖外旋或內(nèi)翻畸形，PFNA置入時(shí)角度、深度和力量適宜，減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]。但在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或內(nèi)固定失敗的情況下主張采用人工股骨頭置換術(shù)[16]。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定應(yīng)力分散、固定牢固，組織損傷小，術(shù)中出血量少，骨折愈合快，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折理想的內(nèi)固定方式。

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Comparative effectiveness of PFNA and LCP for unstable intertrochanteric fractures in the elderly

LIU Xin
China Medical Equipment,2015,12(7)∶78-81.

Objective∶ To explore the surgical options of unstable intertrochanteric fractures in the elderly. Methods∶ Eighty two elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were randomly divided into two groups, 41 cases were in each group, and group PFNA were treated with proximal femoral nail anti rotation (PFNA) fixation, LCP group were treated with proximal femoral locking plate (LCP) fixation, compared the operation time, bleeding and the fluoroscopy times between the two groups, all the patients were followed up for 12 months and compared fracture healing time, hip function Harris score and the excellent and good rate, and compared of the incidence rate of the internal fixation complications. Results∶ All the patients were successfully completed operation, there was no significant difference in the operation time and the fluoroscopy times, the bleeding volume of the LCP group was more than that of the PFNA group (t=7.419, P＜0.05), the difference was statistically significant. All the discharged patients were followed up for 12 months, the fracture healing time of the PFNA group was shorter than that of the LCP group, the difference was statistically significant(t=3.016, P＜0.05); Harris score of the hip joint and the excellent rate of hip joint function of the group PFNA after 12 months were better than those of the LCP group, the difference was statistically significant;The complication rate of internal fixation of the LCP group was higher than that of the PFNA group, there was no statistically significant difference (x2=1.051, P＞0.05). Conclusion∶ PFNA internal fixation for unstable intertrochanteric fractures in the elderly is the ideal internal fixation.

The elderly; Intertrochanteric fracture; Internal fixation; Proximal femoral nail anti- rotation; Proximal femoral locking compression plates

1672-8270(2015)07-0078-04

R687.3

A

劉欣,男,(1979- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)生。深圳平樂骨科醫(yī)院急診科，從事骨科臨床診治工作。

2014-07-25

①深圳平樂骨科醫(yī)院急診科 廣東 深圳 518000