評價彩超對肝外膽管病變的臨床診斷價值

何棟梁

評價彩超對肝外膽管病變的臨床診斷價值

何棟梁①

目的：探討肝外膽管疾病的超聲診斷價值及漏診和誤診原因。方法：選取確診的399例肝外膽管疾病患者病例資料，對經超聲診斷的結論進行回顧性分析。結果：399例肝外膽管疾病患者超聲診斷符合率為93.2%(372/399)，其中肝外膽管結石診斷符合率為94.5%，肝外膽管癌診斷符合率為89.3%，膽道蛔蟲診斷符合率為86.0%，膽總管囊狀擴張診斷符合率為100%，漏診、誤診27例(占6.76%)。結論：超聲檢查對肝外膽管疾病診斷符合率較高，具有較高的臨床診斷價值，但仍需與臨床表現相結合進行診斷。

超聲；肝外膽管疾病；診斷

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.033

[First-author’s address] Department of Ultrasound, Daming County People's Hospital, Handan 056900, China.

肝外膽管疾病主要有肝外膽管結石、肝外膽管癌、膽道蛔蟲以及膽總管囊狀擴張等。隨著超聲影像技術的發展，肝外膽管疾病的術前診斷準確率有了明顯上升[1]。本研究將399例超聲診斷為肝外膽管疾病患者資料與外科手術病理結果進行對照比較，旨在分析超聲征象，提高診斷率，減少臨床漏診和誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2015年1月在大名縣人民醫院住院的399例患者資料，其中男性168例，女性231例；年齡5～78歲，平均54.8歲。臨床表現為腹痛、黃疸及發熱等癥狀。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①病史中反復右上腹疼痛，伴有或不伴有黃疸；②術前生化檢查可疑，彩超檢查提示。

(2)排除標準：①急性膽囊炎；②膽總管結石復發者、合并肝內型肝膽管結石、膽道腫瘤；③既往有內鏡下逆行膽胰管造影治療史；④既往有腹部重大手術史或腹膜炎病史；⑤孕婦。

1.3 檢查方法

采用GE-LOGIQ9、HP8500、HP尖端影像、DU8超聲診斷儀等儀器，探頭頻率為3.5～5 MHz。檢查前患者空腹8 h以上或清潔腸道后再行檢查，檢查時患者取仰臥位或左側臥位，必要時采用胸膝位，脂餐結合加壓、飲水等方法。常規掃查肝、膽道及胰腺，順序觀察肝內膽管、膽囊及肝總管，并向下探至膽總管下端[2]。

1.4 檢測指標及判斷方法

觀察肝外膽管和膽囊擴張程度，測量膽管內徑、膽囊、結石大小及內部回聲，觀察病變部位聲像圖特點。具體判斷方法為由2名影像醫師對測量結果進行分析,評判患者各病變部位超聲典型表現。

2 結果

肝外膽管結石經超聲診斷256例，經手術病理診斷242，漏診、誤診14例，超聲診斷符合率為94.5%；肝外膽管癌經超聲診斷56例，經手術病理診斷50例，漏診、誤診6例，超聲診斷符合率為89.3%；膽道蛔蟲經超聲診斷50例，經手術病理診斷43例，漏診、誤診7例，超聲診斷符合率為86.0%；膽總管囊狀擴張經超聲診斷37例，經手術病理診斷37例，漏診、誤診0例，超聲診斷符合率為100%。肝外膽管疾病399例，經手術病理診斷372例，漏診、誤診27例，超聲診斷符合率為93.2%，見表1。

表1 肝外膽管疾病超聲診斷與手術病理結果對照表(例)

2.1 超聲診斷肝外膽管結石

在所有患者中經手術明確診斷為肝外膽管結石患者256例，術前彩超檢出242例，檢出率高達94.5%，14例漏檢病例(占5.5%)。其超聲典型表現為，肝外膽管無回聲帶遠端顯示一枚或者數枚形態穩定的強回聲團塊影，可呈類圓形、橢圓形、弧形或者其他不規則形狀，部分患者可有膽管擴張、膽囊腫大及膽管積氣[3]。最終術后結果顯示肝外膽管上段結石4例，胰腺段結石4例，壺腹部結石2例，結石直徑為0.6～1.1 cm(如圖1所示)。

圖1 肝外膽管結石聲像圖

術前超聲對結石部位定位準確210例，準確率為92.11%，定位失準18例主要為肥胖以及局部解剖結構難以分辨或結石位于三段(肝外膽管上段、胰腺段及壺腹部)分界部位。其中10例考慮為肝外膽管上段結石，最終證實為胰腺段結石6例和壺腹部結石4例，而另外4例超聲考慮為壺腹部結石最終證實為胰腺段結石。

2.2 超聲診斷肝外膽管癌

經手術明確診斷為膽管癌患者56例，術前行彩超檢出50例，檢出率為89.3%。膽管癌聲像圖直接征象表現多為中、高強回聲，有的伴有聲影，與管壁界限不清，膽管狹窄或截斷，無移動，易誤診為結石[4]。56例患者中表現為：①腫瘤形態。團塊型33例、乳頭狀7例、管壁增厚2例、截斷型1例以及充填型7例；②腫瘤回聲。低回聲29例、等回聲1例、強回聲16例以及混合回聲2例；③浸潤管壁。腫瘤與膽管壁分界清晰7例、分界不清30例，膽管壁強回聲線不連續9例；④腫瘤血供。血流顯像為點狀血流者18例，無明顯血流信號者31例(如圖2所示)。

圖2 肝外膽管癌聲像圖

2.3 超聲診斷膽道蛔蟲

在50例膽道蛔蟲患者中，術前超聲檢出43例，檢出率為86.0%。膽道蛔蟲聲像圖表現多樣：①肝外膽管不同程度擴張，內有一條或多條2～5 mm寬的雙線狀強回聲，蛔蟲蠕動，前端圓鈍，邊緣清晰，中心液性暗帶為蛔蟲假體腔，其內有點狀強回聲[5]；②多條蛔蟲顯示為重疊的等號帶狀強回聲；③膽囊蛔蟲表現同上，多呈弧形或卷曲狀，但合并結石或膽汁稠厚時易漏診[6]；④死亡蛔蟲體萎縮裂解后，蟲體暗帶模糊，層次消失，圖像欠典型，或沉積于膽管后壁，或與膽管后壁融為一體，化成結石(如圖3所示)[7]。

圖3 膽道蛔蟲聲像圖

2.4 超聲診斷膽總管囊狀擴張

經手術明確診斷為膽總管囊狀擴張的患者37例，術前行彩超檢出37例，檢出率為100%。根據其聲像特點分為五種類型[8]。A型：12例(占32.4%)，呈梭形擴張；B型：9例(占24.3%)，呈球形擴張；C型：11例(占33.3%)，擴張表現為右上腹部囊性腫物；D型：3例(占9.4%)，重度擴張，表現為腹部巨大囊性腫物，腫物邊界超過腹中線和臍水平線；E型：2例(占5.4%)，膽總管囊狀擴張合并肝內膽管囊狀擴張(如圖4所示)。

圖4 膽總管囊狀擴張聲像圖

3 討論

3.1 膽管結石

膽管結石是常見急腹癥，臨床表現有腹痛、發熱及黃疸，感染繼發化膿梗阻性膽管炎及急性胰腺炎等危重并發癥，超聲常用于輔助檢查肝外膽管結石，診斷準確性高。李英[9]等研究指出，彩超對肝外膽管結石定性、定位診斷率分別達到99.7%和98.4%。研究顯示，肝外膽管結石較易發現，尤其體型消瘦及腸內積氣較少者，典型肝外膽管無回聲帶遠端顯示一枚或數枚形態穩定的強回聲團塊影，可呈類圓形、橢圓形、弧形或者其他不規則形狀。

3.2 膽管癌

膽管癌位置較深，生長緩慢而隱蔽，臨床診斷困難。超聲檢查容易發現膽道擴張并確定梗阻部位，清晰顯示腫瘤和分界，直接觀察臟器組織和大血管的形態是確診膽管癌最常用和有效的手段，可明確病灶部位、大小、范圍及轉移性質，方便指導膽管癌手術[10]。本研究顯示，上段膽管癌的定位、定性診斷率高于中、下段膽管癌。一般來說，肝內膽管擴張，而肝外膽管不擴張，梗阻部位在肝門部膽管；左右肝管擴張而膽囊不大，梗阻部位在肝外膽管上段，若出現膽囊增大，則要考慮腫瘤已侵犯膽囊頸管；膽囊及肝外膽管均擴張，梗阻部位在肝外膽管中、下段；若肝外膽管全程擴張，梗阻部位在膽總管的末端[11]。

3.3 膽道蛔蟲

超聲檢查膽道蛔蟲病，聲像圖典型易作出診斷，否則診斷困難。膽管內缺少膽汁充盈易發生漏診；肝動脈偶穿行于膽管和門靜脈之間，形成雙線狀偽像，易造成假陽性[12]。另外，肝外膽管走行較長，結構復雜，或腸氣干擾，常導致假陰性出現。劉鄂長等[13]認為膽道結石患者術前多并存腸蛔蟲癥，聲像圖發現膽囊輕度增大，或膽囊頸管漲大，伴門靜脈走行的肝內膽管回聲增強、毛糙，膽道系統壓力增高，要探查下游膽管有無蛔蟲或其殘骸。

3.4 膽總管囊狀擴張

研究證實，膽總管囊狀擴張是膽總管末端梗阻、胰液向膽道逆流和膽總管退行性改變多種因素作用的結果[14]。超聲檢查對膽總管囊狀擴張可定性診斷，因此，有腹痛、嘔吐等非特異癥狀的兒科患者，應進行膽系超聲檢查。另外，超聲分型方法可反映膽總管囊狀擴張的程度，對指導手術、術前判斷病理類型均有重大意義。A型和B型擴張較輕，聲像圖清晰顯示肝外膽管結構；C型和D型擴張較重，聲像表現為腹部有囊性腫物，導致膽總管擴張并擠壓周圍臟器，聲像圖不易顯示囊腫與膽系的分界，需與上腹部囊性腫物疾病進行區別，易誤診[15]。

3.5 臨床表現與聲像圖結合診斷

超聲對肝外膽管疾病具有較高的診斷價值，但應將臨床表現與聲像圖特征相結合才更有利于提高肝外膽管疾病的超聲診斷率。臨床操作中應做到：①注意提高肝外膽管下段掃查技巧，掌握膽總管走行的解剖特點，以最大限度地消除或減少腸腔氣體的影響。飲水法方便易行，脂餐法有利于下段病變的顯示；②當病變聲像圖特征不典型時，應注意多變換體位，觀察其有無移動情況，并注意加壓探頭，仔細觀察病變與膽管的關系以便鑒別膽管外病灶或氣體在膽管內產生的偽像；③結合肝外膽管擴張情況，注意病灶與管壁的關系，如結石為不完全性梗阻，與管壁界限清，膽管呈輕度至中度擴張，有移動性，④應用CDFI能鑒別血流及走向，分辨血管與膽管，判斷疾病的性質，CDFI顯示其內有點狀或線狀彩色血流信號，頗具特征；⑤結合臨床，而膽管癌與管壁界限不清、無移動、膽管呈中度至重度擴張；結石先有腹痛，再出現黃疸；膽管癌早期即可出現黃疸，晚期才有腹痛；膽道蛔蟲上腹部劇烈絞痛而體征卻不明顯，黃疸少見；膽總管囊狀擴張腹痛和黃疸常為間歇性發作。

綜上所述，肝外膽管疾病雖然在臨床表現上有共同之處，但又各有其特點。如結石先有腹痛，再出現黃疸；膽管癌早期即可出現黃疸，晚期會有腹痛；膽道蛔蟲上腹部劇烈絞痛而體征卻不明顯，黃疸少見；膽總管囊狀擴張腹痛和黃疸常為間歇性發作。這些臨床表現與聲像圖特征相結合有利于提高肝外膽管疾病的超聲診斷檢出率。

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Evaluation on clinical diagnosis value of colour ultrasound used in extrahepatic bile duct

HE Dong-liang
China Medical Equipment,2015,12(7)∶99-102.

Objective∶ To evaluate the ultrasound diagnostic value of extrahepatic bile duct diseases and misdiagnosis reasons for leakage. Methods∶ For the diagnosis of 399 cases of extrahepatic bile duct diseases were retrospectively analyzed, analysis of the ultrasonic diagnosis. Results∶ Three hundred and ninty-nine cases of extrahepatic bile duct disease, ultrasonic diagnosis diagnosis coincidence rate 93.2% (372/399). With extrahepatic bile duct stones coincidence rate 94.5%, extrahepatic bile duct carcinoma (89.3%, 86.0%, biliary ascariasis bile duct cystic expansion 100%, 27 cases of misdiagnosis. Conclusion∶ Ultrasound in the diagnosis of extrahepatic bile duct diseases with high value.

Ultrasound; Extrahepatic bile duct diseases; The diagnosis

1672-8270(2015)07-0099-04

R445.1

A

何棟梁,男,(1973- ),本科學歷，副主任醫師。邯鄲市大名縣人民醫院超聲科，從事彩超診斷工作。

2015-04-17

①邯鄲市大名縣人民醫院超聲科 河北 邯鄲 056900