陰道鏡檢查在宮頸細胞學不典型鱗狀細胞中的臨床應用

何金蘭

陰道鏡檢查在宮頸細胞學不典型鱗狀細胞中的臨床應用

何金蘭①

目的：探討陰道鏡檢查在宮頸細胞學意義未明的不典型鱗狀細胞(ASCUS)中的臨床應用。方法：選取516例患者行宮頸液基細胞學檢查(TCT)，對結果為ASCUS的患者進行陰道鏡檢查，其中209例陰道鏡檢為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)及以上病變者再取活檢送病理檢查；307例陰道鏡檢為慢性宮頸炎者給予陰道用藥，治療1～3個療程，3～6個月復查TCT，12例細胞學檢查仍異常者行陰道鏡下取活檢送病理檢查，其余295例細胞學陰性者定期復查TCT。結果：516例宮頸細胞學ASCUS中行宮頸活檢221例(占42.82%)，檢出慢性宮頸炎30例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN I-III)185例，宮頸癌6例，其余295例避免了宮頸活檢損傷，隨訪6～18個月復查TCT均未發(fā)現(xiàn)異常。結論：陰道鏡結合宮頸細胞學檢查可有效檢出ASCUS中CIN及宮頸癌患者，對ASCUS的處理有重要的指導意義。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；意義未明的不典型鱗狀細胞；陰道鏡

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.024

[First-author’s address] Department of Obstertrics, Yichang Yiling Hospital, Yi Chang 443100, China.

宮頸癌是能夠通過醫(yī)學干預降低發(fā)病率和病死率的惡性腫瘤，其預防的關鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，而宮頸細胞學檢查在宮頸癌的篩查中起了至關重要的作用[1]。意義未明的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS)是最常見的一種宮頸細胞學異常，約占5%，但在ASCUS中只有7%～20%經(jīng)病理學最后確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，而最后證實不存在CIN的為80%～93%[2]。利用現(xiàn)有的醫(yī)療條件有效檢出ASCUS中少數(shù)CIN及宮頸癌患者是婦產(chǎn)科醫(yī)生重點關注的問題。本研究對行宮頸液基細胞學檢查診斷為ASCUS的516例患者進行分析，利用陰道鏡檢查進行針對性治療，探討陰道鏡檢查在宮頸細胞學ASCUS中的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2010年12月在宜昌市夷陵醫(yī)院門診行宮頸液基細胞學檢查，結果為ASCUS的516例患者，年齡24～62歲；孕次0～7次，孕次多為2～4次；產(chǎn)次為0次18例，1次287例，2次176例，≥3次35例。237例合并剖宮產(chǎn)史。全部患者均有性生活史，無放、化療史以及處非妊娠狀態(tài)。主要癥狀：不規(guī)則陰道出血，接觸性出血，陰道不規(guī)則流液，腰部墜痛或無癥狀體檢。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①有性生活史女性患者；②符合相關檢查適應癥；③臨床病例資料完整的病例。

(2)排除標準：①無性生活史的女性患者；②術前檢查有明顯檢查禁忌如急性宮頸炎、陰道炎等患者；③術前24 h內(nèi)有性交及陰道沖洗患者；④有特殊的內(nèi)外科慢性合并癥者。

1.3 檢查方法

對516例ASCUS患者均行陰道鏡檢查，采用未涂抹潤滑劑的陰道擴張器顯露宮頸，以長棉簽輕輕拭去宮頸表面以及陰道的分泌物，初步肉眼觀察宮頸大小、顏色、邊緣、狀態(tài)以及柱狀上皮有無外移等。其中209例陰道鏡診斷為CIN及以上病變者在可疑病變區(qū)取活檢；307例陰道鏡檢查為慢性宮頸炎者給予聚甲酚磺醛栓、甲哨唑栓、制霉菌素栓、康栓治療以及干擾素等陰道用藥治療，治療1～3個療程，于3～6個月后進行宮頸液基細胞學檢查(thinprep cytologic test，TCT)復查；12例細胞學檢查仍異常者在陰道鏡定位下取活檢；余295例細胞學陰性者定期復查TCT[3-4]。

1.3.1 宮頸細胞學檢查

宮頸TCT采用美國柏氏薄層液基細胞學技術進行檢測，以宮頸刷在宮頸鱗柱交界處順時針旋轉(zhuǎn)5圈，采用ThinPrep液充分涮洗刷子，將脫落細胞最大限度地洗入ThinPrep細胞保存液中，送至細胞室予以系統(tǒng)程序化處理：離心、涂片、干燥、固定、染色以及封片等步驟制備成片，由細胞檢驗師實施光學顯微鏡檢查且提交報告。

1.3.2 陰道鏡宮頸檢查

TCT檢查結果為ASCUS者，于月經(jīng)中期行陰道鏡檢查，檢查前24 h內(nèi)無性交、無婦檢及無陰道沖洗上藥。窺陰器充分暴露宮頸和陰道后穹隆部，生理鹽水輕擦去粘液和分泌物，肉眼觀察宮頸形態(tài)、大小、色澤、白斑以及贅生物糜爛等；綠色濾鏡觀察血管，5%醋酸棉球浸潤宮頸表面30 s后觀察，并通過數(shù)字成像系統(tǒng)觀察宮頸表面鱗-柱交界、醋酸試驗出現(xiàn)白色上皮情況、血管有無異常、點狀血管、腺口白環(huán)及鑲嵌等。

1.4 評價標準

采用改良Reid陰道鏡(RCI)評分診斷宮頸病變[5-6]。觀察不著色區(qū)域的分布，通過數(shù)字成像系統(tǒng)觀察宮頸表面鱗-柱交界、醋酸試驗出現(xiàn)白色上皮情況、血管有無異常、點狀血管、腺口白環(huán)及鑲嵌等。采取0～2分評判，最后以三者之和作出陰道鏡診斷。

(1)血管：0分為細小均一的點狀血管或鑲嵌，血管間距狹窄；1分為醋酸白上皮表面未見血管；2分為粗大點狀血管或鑲嵌，血管間距增寬，血管擴張。

(2)顏色：0分為半透明，表面有光澤、明亮的雪白色、一過性模糊；1分為明亮，白色程度較差或間斷，呈白色；2分為污濁，呈牡蠣灰色，持久性稠密的白色上皮。

(3)邊界：0分為呈濕疣樣或小乳頭樣輪廓、邊界模糊、邊界呈云霧狀或羽毛狀，有鋸齒樣病變，移行區(qū)外側有醋酸白病變；1分為病變區(qū)輪廓光滑，直而規(guī)整，邊緣稅利；2分為邊緣呈卷曲狀，病變區(qū)域可有上皮脫失及各種混合病變。

RCI評分0分為正常或慢性宮頸炎；1～2分為CINI級；3～4分為CIN-II級；5～6分為CIN-III級。凡評分≥1分者在可疑病變圖像陰道鏡下取活檢。病理檢查由醫(yī)院病理科完成，活檢部位局部止血處理。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPASS.20統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗進行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡檢查結果

對516例ASCUS患者均行陰道鏡檢查，其中209例陰道鏡診斷為CIN及以上病變者取活檢送病檢，檢查結果如下。

(1)檢出慢性宮頸炎患者20例，其病理結果顯示，中層鱗狀細胞的核為正常的2～3倍，有的核輪廓欠光滑，稍不規(guī)則，染色質(zhì)分布欠均勻，背景中有若干中性白細胞，為意義不明確的非典型鱗狀細胞(如圖1所示)。

圖1 非典型鱗狀病理圖(×100)

(2)檢出CIN-I級患者132例，其病理結果顯示為挖空細胞，其為最常見的中表層核異質(zhì)細胞，特征為成熟鱗狀細胞，其核增大，染色質(zhì)增多呈均質(zhì)狀，少見顆粒，有雙核或多核，核周空腔與殘留胞漿有明顯邊界，挖空細胞是對乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染的反應(如圖2所示)。

圖2 CIN-I級低度鱗狀上皮內(nèi)病變病理圖(×100)

(3)檢出CIN-II級患者28例，其細胞呈合胞體樣排列，核漿比增加，核深染明顯，大小不一，核仁常不明顯，視野右下角可見化生細胞(如圖3所示)。

圖3 CIN-II級高度鱗狀上皮內(nèi)病變病理圖(×100)

(4)檢出CIN-III級患者23例，見成片合體樣重度非典型鱗狀上皮細胞，異常的核漿比例，核的不規(guī)則形態(tài)和深染都符合高度鱗狀上皮內(nèi)病變(如圖4所示)。

圖4 CIN-III級高度鱗狀上皮內(nèi)病變病理圖(×100)

(5)檢出宮頸鱗狀細胞癌患者6例，見合體樣排列(癌巢)的畸形癌細胞，核漿比重度失調(diào)，胞漿藍染，核大小不規(guī)則，塊狀染色質(zhì)，大核仁，其中有病理核分裂，并可見癌性背景如炎癥細胞等(如圖5所示)。

圖5 鱗狀細胞癌病理圖(×100)

對陰道鏡檢查為慢性宮頸炎的307例患者給予局部上藥治療1～3個療程，3～6個月復查TCT，12例仍為ASCUS者行陰道鏡取活檢，其結果為慢性宮頸炎10例，CIN-I級2例，其余295例細胞學陰性患者隨訪6～18個月復查TCT均未發(fā)現(xiàn)異常。

2.2 陰道鏡評分分布狀況

ASCUS患者中211例均接受改良陰道鏡Reid評分，其中0分12例，1～2分146例，3～4分28例，5～6分25例，其分布比例如圖6所示。

圖6 ASCUS患者陰道鏡評分分布狀況示圖

2.3 陰道鏡檢查與病理學診斷的相關性

通過對221例ASCUS患者進行陰道鏡下取活檢顯示，陰道鏡診斷為慢性宮頸炎12例，低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變146例，高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變57例，浸潤癌6例；病理學診斷為慢性宮頸炎30例，CIN-I級134例，CIN -II級28例，CIN-III級23例，浸滴癌6例。CIN-II級和CIN-III級共51例，以病理學診斷為金標準，二者陽性符合率為89.47%(51/57)。陰道鏡檢查診斷與病理學診斷結果見表1。

表1 陰道鏡檢查診斷與組織病理學診斷結果比較(例)

2.4 改良陰道鏡Reid評分與病理學級別的關系分析

根據(jù)患者宮頸病變的病理學級別進行評估，即級別＜CIN-II級和級別≥CIN-II級，采用x2檢驗得出，陰道鏡改良Reid評分能夠?qū)m頸病變的低級別與高級別病變進行良好評估，差異有統(tǒng)計學意義(x2=38.906，P＜0.05)，見表2。

表2 改良陰道鏡Reid評分與病理學級別的關系分析

3 討論

3.1 ASCUS診斷與臨床意義

ASCUS的診斷標準是介于正常鱗狀細胞與異常細胞之間的一組細胞，表現(xiàn)為細胞輕度增大，核漿比例增加，染色質(zhì)增多，稍深染，可能出現(xiàn)雙核細胞，細胞核膜圓滑且規(guī)則[7]。ASCUS有著不同的重要的臨床意義，可以是極度的良性反應性改變，可以有微小形態(tài)改變的早期SIL，也可以是標本或現(xiàn)有細胞形態(tài)學標準不能反映的HSIL。細胞學檢查為ASCUS時，與陰道鏡下活檢結果相差巨大，可以是正常宮頸，也可以是早期浸潤癌[8]。國外文獻報道約0.1%的ASCUS存在宮頸癌，ASCUS患者中5%～17%病理證實為CIN-II～III級[9]。本研究結果CIN-II～III級占9.88%(51/516)，CIN-I級占25.97%(134/516)，與文獻報道相似。而病理診斷為浸滴癌的6例患者，比率高達1.16%(6/516)，明顯高于文獻的報道。這些研究表明，宮頸細胞學診斷ASCUS有著重要的臨床意義，其高度提示了宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的可能，并有相當一部分病例是高度病變和原位癌，應當給予積極檢查和處理。

3.2 陰道鏡檢查對ASCUS處理的指導意義

陰道鏡檢查是直觀且有效的鑒別宮頸病變部位的方法，其重要的臨床意義體現(xiàn)在評價異常的細胞學結果。陰道鏡與細胞學檢查是篩查CIN和宮頸癌的兩種互補方法。陰道鏡可提供準確的活檢部位，提高活檢陽性率，減少誤診率和漏診率。由于陰道鏡檢查無創(chuàng)傷性，可重復進行從而可動態(tài)觀察病變變化，在宮頸癌前病變和早期宮頸癌的早期診治中具有重要價值。本研究采用改良Reid評分方法對評分≥1者在可疑病變區(qū)陰道鏡下取活檢，有效檢出了ASCUS中的CIN及宮頸癌患者。本研究516例宮頸細胞學診斷ASCUS的患者，病理診斷CIN-I級134例，占25.97%(134/516)，CIN-II級28例，占5.43%(28/516)、CIN-III級23例，占4.46%(23/516)，浸滴癌6例，占1.16%(6/516)。CIN-II級和CIN-III級共51例，占9.88%(51/516)，以病理學診斷為金標準，二者陽性符合率為89.47%(51/57)。可見，陰道鏡檢查對ASCUS患者是一種陽性符合率預測值較高的檢查方法。

ASCUS的處理一直是宮頸病變診治中的難點，2001年美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(american society of colposcopy and cervical pathology，ASCCP)制定了ASCUS處理指南，提出3種治療方式：①4～6個月復查細胞學；②行高危型HPV－DNA檢測，陽性者行陰道鏡檢查取活檢，陰性者6～12個月復查細胞學；③直接行陰道鏡檢查取活檢[10]。3種治療方式的不足之處：①單純復查細胞學有20%漏診宮頸病變甚至宮頸癌的風險[11]；②HPV檢測價格相對昂貴，許多基層醫(yī)院未開展此項檢查；③在ASCUS中僅少數(shù)是CIN及宮頸癌患者。因此，對大部分低危患者進行不必要的宮頸活檢，勢必增加其精神、經(jīng)濟負擔和對宮頸的損傷。如何利用基層醫(yī)院現(xiàn)有條件有效的檢出ASCUS中的少數(shù)宮頸病變患者是基層醫(yī)生關注的焦點問題。

本研究利用陰道鏡檢查對ASCUS患者進行篩查，516例宮頸細胞學ASCUS患者中221例行陰道鏡下活檢，其余295例避免了宮頸活檢損傷，結合宮頸細胞學檢查，有效檢出了其中的CIN和宮頸癌患者。

綜上所述，陰道鏡結合宮頸細胞學檢查可有效檢出ASCUS中的CIN及宮頸癌患者，同時減少低危患者精神和經(jīng)濟負擔，以及對宮頸的活檢損傷，避免了對宮頸的過度治療，是能夠達到及時、準確診斷宮頸病變，指導臨床治療方案，具有可行性及推廣性。

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Application of colposcopy in atypical squamous cell of undetermined significance

HE Jin-lan
China Medical Equipment,2015,12(7)∶71-74.

Objective∶ To explore the clinical significance of colposcopy in cervical atypical squamous cell of undetermined significance(ASCUS). Methods∶ Total of 516 women in our department were diagnosed with ASCUS by cytological test(TCT), they were further colposcope test. 209 cases of cervical intraepithelial neoplassia(CIN)were biopsied under the colposcope. In 307 cases of chronic cervicitis were given conservative therapy for 1-3 treatment cycles. Twelve cases of second TCT examination abnormal were biopsied under the colposcope. 295 cases of those with negative cytology checks take TCT regularly. Results∶ Of the 516 cases, 221 cases of cervical were biopsy (42.82%). Among them, 30 cases were chronic cervicitis , 185 cases were cervical intraepithelial neoplasia (CIN I-III), 6 case were squamous cell carcinoma, respectively. 295 cases without cervical biopsy, the follow-up of 6-18 months TCT found no abnormality. Conclusion∶ For the patients with cervical ASCUS, colposcopy associate with pathology biopsy may be helpful for the diagnosis and can provide a reasonable and effective treatment scheme for patients.

Cervical intraepithelial neoplassia; Atypical squamous cell of undetermined significance; Colposcopy

1672-8270(2015)07-0071-04

R737.33

A

何金蘭,女,(1976- ),本科學歷，主治醫(yī)師。宜昌市夷陵醫(yī)院婦產(chǎn)科，研究方向：婦科微創(chuàng)。

2015-01-30

①宜昌市夷陵醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北 宜昌 443100