射波刀治療早期周圍型非小細胞肺癌初步療效觀察*

孟玲玲 邸玉鵬 蔡博寧 鞠忠建 王金媛 陳高翔 杜樂輝 馬 林 曲寶林*

射波刀治療早期周圍型非小細胞肺癌初步療效觀察*

孟玲玲①邸玉鵬②蔡博寧①鞠忠建①王金媛①陳高翔①杜樂輝①馬 林①曲寶林①*

目的：評價射波刀立體定向放射治療技術治療早期周圍型非小細胞肺癌的有效性和安全性。方法：回顧性分析23例早期周圍型非小細胞肺癌患者的病例資料，其中18例患者采用呼吸同步金標追蹤技術，4例采用肺追蹤技術，1例采用椎體追蹤技術。靶體積為33.49～97.9 cm3，中位靶體積為19.73 cm3；處方劑量為48～70 Gy，中位處方劑量為54 Gy，分3～8次給予。等劑量曲線水平為69%～85%，中位等劑量曲線水平為80%；治療時間為36～83 min，中位治療時間為52 min。結果：病灶完全緩解4例(占17.4%)，病灶部分緩解14例(占60.9%)，原發腫瘤局部控制率為95.7%，中位隨訪12個月，1年無進展生存率為85.0%，1年總生存率為87.0%。發生I～II度放射性肺炎患者7例(占30.4%)，發生I度疲乏患者17例(占73.9%)，無III級及以上的不良反應。結論：射波刀立體定向放射治療早期非小細胞肺癌局控率高，不良反應輕，可作為早期非小細胞肺癌患者的另一根治性治療選擇。

立體定向放射治療；射波刀；非小細胞肺癌；周圍型肺癌

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.006

[First-author’s address] Department of Radiation Oncology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China.

肺癌是全球癌癥患者死亡的首要原因，而手術切除是早期非小細胞肺癌(non-small cell carcinoma，NSCLC)最主要的治療方法，但對于合并其他內科疾病而不能耐受手術的患者，放射治療占有重要地位[1]。傳統常規分割放射治療療效欠佳，而立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)則顯示出其獨特的優勢，有研究顯示，早期NSCLC經過SBRT技術治療，完全緩解率可達33%～61%，局部控制率＞95%，中位生存時間34～45個月，SBRT已經成為不能手術的早期NSCLC患者的標準治療[2-4]。射波刀(Cyberknife)作為一種新型的立體定向放射治療設備，在早期NSCLC患者的治療中顯示出明顯的優勢，為此，本研究對使用射波刀治療的23例患者的初步臨床研究結果進行分析，探討射波刀SBRT技術治療早期周圍型NSCLC的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年12月至2013年6月在解放軍總醫院接受射波刀治療的23例早期周圍型NSCLC患者，其中男性17例，女性6例；中位年齡70歲(42～85歲)；KPS評分≥70分。按照UICC標準進行分期，其中T1N0M0者9例，T2N0M0者14例。17例獲得病理學診斷，其中鱗癌5例，腺癌13例，其余5例患者拒絕行穿刺活檢取病理，以PET/CT作為診斷依據。

1.2 治療方法

1.2.1 追蹤方法

采用呼吸同步(Synchrony system)金標追蹤技術的18例患者，放射治療定位前在CT引導下行經皮肺穿刺將1～2枚金標植入腫瘤內或周邊，同時完成病理活檢，1周后行放射治療定位，此時植入金標位置穩定。1例患者病灶鄰近椎體，采用呼吸同步椎體追蹤技術(X-sight)；4例患者遠離椎體且拒絕行金標植入術，采用呼吸同步肺追蹤技術(X-lung)。所有患者均采用真空墊仰臥位固定，行CT下模擬定位，掃描范圍為全肺，包括腫瘤上下各15 cm，CT層厚為1.5 mm。

1.2.2 靶區及處方劑量

采用呼吸同步金標追蹤的患者，治療靶區(PTV)為大體腫瘤(GTV)在X軸、Y軸及Z軸方向各外擴5 mm。采用肺追蹤及椎體追蹤的患者，若腫瘤位于上肺或中肺，PTV為GTV在X軸及Z軸外擴5 mm，在Y軸外擴6 mm；若腫瘤位于下肺，則PTV為GTV在X軸及Z軸外擴5 mm，在Y軸外擴8～10 mm。同時勾畫雙肺、脊髓及食管等鄰近重要臟器，腫瘤鄰近胸壁者勾畫相鄰胸壁范圍。處方劑量為48～70 Gy，中位處方劑量54 Gy，分為3～8次給予，1次/d，5次/周，同時計算生物等效劑量(biologically effective dose，BED)。其中，腫瘤直徑≤30 mm者處方劑量為48～56 Gy，中位處方劑量為50 Gy，腫瘤直徑＞30 mm而≤50 mm者處方劑量為48～70 Gy，中位處方劑量為54 Gy。

1.3 隨訪和數據分析

隨訪開始時間為射波刀放射治療結束時，治療后4～6周第一次復查。腫瘤緩解率依據RECIST標準評價，早期和晚期損傷參照RTOG分級標準。觀測點為局控、無進展生存、總生存及不良反應。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行結構分析，腫瘤控制率、無進展生存及總生存應用Kaplan-Meier計算方法。

2 結果

2.1 劑量學結果

在23例患者中，其腫瘤直徑為17.6～67.3 mm，中位腫瘤直徑為39.4 mm；靶體積為3.5～97.9 cm3，中位靶體積為19.73 cm3；處方劑量為48～70 Gy，中位處方劑量為54 Gy，分為3～8次給予；BED為95.2～180 Gy，中位BED為100.8 Gy；等劑量曲線水平為69%～85%，中位等劑量曲線水平為80%；治療時間為36～83 min，中位治療時間為52 min(見表1)。

2.2 治療療效

在23例患者中病灶完全緩解(CR)的4例(占17.4%)，病灶部分緩解(PR)的14例(占60.9%)，病灶穩定(SD)的3例，病灶進展(PD)的2例，腫瘤緩解率為78.3%，有效率為91.3%，原發腫瘤局部控制率為95.7%。中位隨訪12個月(4～22月)，1年無進展生存率為85.0%，1年總生存為87.0%。其中，在治療后16個月原位復發為1例，在治療后13個月和11個月原位進展為2例；有2例患者分別在治療后2個月和7個月死于腦血管疾病，1例在治療后7個月出現同側肺不同肺葉轉移(如圖1、圖2所示)。

表1 不同直徑及體積腫瘤的中位處方劑量和治療時間

圖1 左肺腺癌治療前后CT比較

圖2 全組患者無進展生存率曲線圖

2.3 不良反應

所有患者均順利完成Cyberknife立體定向放射治療，且耐受性好，主要不良反應表現為乏力、咳嗽及咳痰，其中發生I～II度放射性肺炎患者7例(占30.4%)，發生I度疲乏患者17例(占73.9%)，無III級及以上的不良反應。所有患者行CT引導下經皮肺穿刺時均未發生氣胸和血胸，Cyberknife放射治療后無骨髓抑制、胸壁疼痛或肋骨骨折及放射性皮炎發生。

3 討論

進入21世紀，肺癌仍然處于惡性腫瘤發病率和病死率的首位，而NSCLC是肺癌的主體。早期NSCLC患者約占所有NSCLC的30%，外科手術是首選治療方法，其中約80%的患者可以治愈，5年生存率為60%～70%[1]。但是，對于因慢性阻塞性肺病、嚴重的肺動脈高壓、糖尿病伴靶器官損害、嚴重的中樞、心臟或外周血管疾病以及嚴重的慢性心臟病等基礎疾病而不能耐受手術的早期NSCLC患者，放射治療是極其重要的治療手段。以往認為傳統常規分割放射治療是其標準治療，但是療效欠佳，局部控制率僅為40%～70%，5年生存率為6%～30%，并常引起嚴重的肺損傷。多項長期隨訪研究證明，SBRT已經成為不能手術的早期NSCLC患者的標準治療[2-5]。Xia等[2]報道了43例采用體部伽馬刀治療早期NSCLC的療效，放射治療總劑量為50 Gy/10次，患者1年、2年及3年的局控率均為95%；Ⅰ期患者1年、2年及3年的總生存率分別為100%、91%及91%；Ⅱ期患者1年、2年及3年的總生存率分別為73%、64%及64%，僅2.3%的患者出現Ⅲ級放射性肺損傷。日本Onishi等[3]報道了采用SBRT治療的87例可以手術但拒絕手術的I期NSCLC患者的治療結果，放射治療劑量為45～72.5 Gy/3～10次，中位隨訪時間55個月，局部腫瘤反應：CR為28例(占32.2%)，PR為43例(占49.4%)，5年的局部無進展生存率為86.7%，5年無進展生存率為92.0%，1例局部復發患者接受了挽救性手術。

射波刀采用同步呼吸追蹤定位系統，定位更加精確，主動追蹤腫瘤，減少了因呼吸運動而造成的計劃靶區體積的增加，提高了治療精準度以及放射生物效應，明顯提高了疾病控制率，而且治療時間短，正常組織受照射的范圍小，副作用小，患者耐受性好[6]。有相關文獻報道，射波刀在治療早期周圍型NSCLC時取得了顯著療效，局部控制率可達到95%～100%，甚至可能達到與手術一樣的治療效果[7-9]。Shen等[10]報道了50例經射波刀治療的I期NSCLC患者的療效，放射治療中位劑量為57 Gy；中位隨訪時間為35月；局控率(CR+PR)為92%，2年疾病控制率(CR+PR+SD)為96%，1年和2年總生存率分別為86%和74%，5例患者(占10%)發生Ⅲ級治療相關性毒性反應，無Ⅲ級以上毒性反應發生。有文獻報道，射波刀治療不能手術的I期NSCLC能達到很高的局控率和長期生存率，且不良反應輕，但需長期隨訪其長期生存和晚期不良反應[11-15]。

本研究回顧性分析了接受射波刀治療的23例早期周圍型NSCLC患者，中位年齡為70歲，對18例患者采用呼吸同步金標追蹤技術，對4例采用肺追蹤技術，對1例采用椎體追蹤技術，中位處方劑量為54 Gy，分為3～8次給予。治療結果顯示，CR患者為4例(占17.4%)，PR患者為14例(占60.9%)，原發腫瘤局部控制率95.7%，中位隨訪12個月，1年無進展生存率為85.0%，1年總生存為87.0%。其中發生I～II度放射性肺炎的患者為7例(占30.4%)，發生I度疲乏的患者為17例(占73.9%)，無III級及以上的不良反應。研究結果與文獻報道相符。

綜上所述，射波刀SBRT技術治療早期肺癌的局部控制率高，療效確切，不良反應輕，為無手術機會的早期NSCLC患者提供了根治性治療的機會，也為可手術切除但拒絕手術的早期NSCLC患者提供了另一種根治性治療的選擇；但對于更優化的分割模式尚無研究定論，且對于患者長期的局部控制和不良反應仍需進一步觀察。

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Preliminary results for patients with early peripheral non-small cell lung cancer treated by Cyberknife

MENG Ling-ling, DI Yu-peng, CAI Bo-ning, et al
China Medical Equipment,2015,12(7)∶15-18.

Objective∶ To evaluate the clinical efficacy and toxicity of the early peripheral non-small cell lung cancer treated by Cyberknife stereotactic radiotherapy. Methods∶ A retrospective analysis of 23 patients with early peripheral non-small cell lung cancer treated by Cyberknife in our department between December 2011 and June 2013 was taken. Among them, 18 patients were treated by the Synchronous System, which requires implantation of 1-2 gold markers; 4 patients by X-lung System, and 1 patient by X-sight System. The median target volume was 19.73 cm3(33.49～97.9 cm3), and the median age was 70 years(42～85 years). A total dose of 48～70Gy(median of 54Gy) was delivered in 3～8 fractions. The median isodose curve was 80%(69%～85%), and the median treatment time was 52 min(36～83min). Results∶ Complete response was achieved in 4 patients(17.4%), and partial response was achieved in 14 patients(60.9%). At a median follow-up of 12 months, the primary tumor local control rate was 95.7%. The one-year disease-free survival rate was 85.0%, and the one-year overall survival rate was 87.0%. Grades I～II radiation pneumonitis were observed in 7 patients(30.4%), grade I fatigue was told in 17 patients(73.9%), and grade III adverse reactions were not observed. Conclusion∶ Cyberknife stereotactic radiotherapy provide another radical treatment option for patients with early non-small cell lung cancer, whiche showed high local control rate and low adverse reaction.

Stereotactic radiotherapy; Cyberknife; Non-small cell lung cancer; Peripheral lung cancer

1672-8270(2015)07-0015-04

R730.55

A

孟玲玲,女,(1982- ),碩士，主治醫師。解放軍總醫院放療科，從事胸腹部惡性腫瘤及兒童惡性腫瘤的精確放射治療工作。

2015-02-06

首都臨床特色應用研究(Z131107002213023)“立體定向放射治療早期非小細胞肺癌的臨床研究”；解放軍總醫院臨床科研扶持基金(2012FC-TSYS-2016)“Cyberknife立體定向放射治療早期非小細胞肺癌的臨床研究”

①解放軍總醫院放療科 北京 100853

②空軍總醫院放療科 北京 100142

*通訊作者：qubl6212@sina.com