“人為問題”是因為人嗎

某制藥企業在片劑出廠檢驗中發現，本該是白色的片劑中出現了“紅色斑點”。檢測結果顯示，這些紅色斑點是“銹”。為什么會生銹？調查員繼續尋找原因，結果在盛裝混合用輔料的大桶中發現了銹跡。他們松了一口氣，因為問題不在自己一方，而是出在輔料供應商那里。制藥廠正式發函，要求供應商采取糾正和預防性行動，以防生銹問題再次出現。然而供應商的回復卻讓制藥廠大跌眼鏡：“桶蓋內側生銹，如果操作工合上蓋子過于用力，這些生銹碎片會落入混合物中。我們將這個問題歸結為‘人為問題。我們將采取的糾偏行動是：重新培訓那些員工——告訴員工不要那么用力蓋蓋子?！?/p>

在這個案例中，盛裝混合用輔料的大桶哪怕在正常使用過程中也會生銹。一個更實用的措施是針對生銹本身采取糾偏行動，而不是針對那些開啟蓋子的操作工。為什么不能安排除銹工作？為什么不涂抹防銹劑？這樣，無論用多大力氣去蓋蓋子，也不會出現鐵銹墜落到混合物中的情況。這樣做才真正找到了起因之起因，并且在第一時間就防止了生銹的形成。

在很多情況下，我們未能采取有效行動并不是因為我們缺乏系統的分析方法，而更多的是出于現實的考量。除銹也許會花費更多的金錢和時間。改變流程也需要花費時間。為此，他們可能不得不重新確認流程來確保不再有鐵銹產生。一份調查報告可能會驚動美國食品及藥品管理局，他們會派人現場查看程序的其他部分或其他程序是否受到生銹的影響。誰知道還會發現什么與生銹有關或無關的其他問題？ 更糟糕的是，任何重大的程序改變都需要重新辦理新藥審批手續。誰知道這會帶來什么后果？重新培訓操作工及采取適應性行動則簡單得多，還省錢，風險也小——至少在短期來看是這么回事。

對于“人為問題”，作者建議管理者拿出分析機械故障時的嚴謹勁兒來，先采用“經典問題分析法”縮小問題起因的可能范圍，再借助“人員績效模型”鎖定具體的人為因素——任職者、響應、情境、成果和反饋。

績效系統模型中最重要的因素是“成果”這一欄。這項因素提醒大家，人們做事的動力來自好的工作結果會得到獎勵，而不好的工作結果將受到處罰。管理界的老生常談是：看你給出了什么獎勵，就知道你將獲得什么樣的成果。

但是這個模型更加微妙。它指出對于個人和組織而言，需要平衡短期結果和長期結果。比方說，某人認為預期結果是消極的或懲罰性的，但如果理性分析告訴他，從長遠來看，這可以帶來積極成果，那他還是愿意去做這件事。

有些企業的系統設計往往會帶來這樣的后果：懲罰那些發現問題和參與分析問題根源的人。首先發現偏差的人將成為這個問題的負責人，他需要組建團隊，收集數據并進行分析，往往還要撰寫調查報告。對于很多人來說，這是負面后果，因為他們在現有職責之外又增添了艱巨的任務。難怪很多人都不愿出頭指出偏差：“問題？我沒發現有問題。”

績效系統模型給重新培訓、糾正人為問題提供了空間，但是這只適用于任職者的缺陷問題。絕大部分績效問題的糾偏行動需要針對系統本身——平衡各種結果、反饋機制、公開目標、目的等。