TIMI危險(xiǎn)評(píng)分在篩選急性心源性胸痛患者中的臨床價(jià)值

王玉蘭

安徽省立醫(yī)院急診科，安徽合肥 230001

胸痛是比較常見的一種臨床癥狀，在急診科或心內(nèi)科中以 急性胸痛為主癥來院就診的患者占5%～20%[1]。引起胸痛的原因較多，惡性腫瘤、食管炎、肺部感染以及心臟相關(guān)疾病等都可能誘發(fā)胸痛，調(diào)查數(shù)據(jù)表明，心源性胸痛可占到所有胸痛患者的45%[2]，特別是冠心病等的發(fā)病率不斷上升的情況下，心絞痛、急性心肌梗死等對(duì)患者的危害也越來越嚴(yán)重。急性胸痛指的是突發(fā)性的胸痛，由于起病急，病情嚴(yán)重，可能造成的后果嚴(yán)重，對(duì)其進(jìn)行正確的危險(xiǎn)分級(jí)，并根據(jù)患者的病情給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚硎峭炀然颊呱纳苹颊呱尜|(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。該研究就該院急診科或心內(nèi)科2013年2月—2014年10月間收治的急性胸痛患者401 例作為研究對(duì)象，探討TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分在急性心源性胸痛患者的篩查中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年2月—2014年10月間來該院急診科或者心內(nèi)科就診的急性胸痛患者401 例作為研究對(duì)象。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：合并嚴(yán)重肝腎功能、肺臟功能障礙的患者；近期有手術(shù)治療史的患者；年齡在18 歲以下的患者；合并嚴(yán)重感染的患者；妊娠期貨哺乳期的患者。

患者中，男242 例，女159 例，患者的年齡在24～89 歲之間，平均（63.2±8.7）歲。患者均以急性胸痛為首發(fā)癥狀，并伴有不同程度的呼吸困難（201 例）、心悸（224 例）、嘔吐（56 例）、出汗（62例）及其他相關(guān)癥狀。胸痛的發(fā)作部位多在胸骨后及左前胸處，還有向左上肢放射的情況，甚至放射至肩部、手臂部?jī)?nèi)側(cè)、手指甚至頸、咽、牙齒等處，部分患者發(fā)作位置位于腹部。

1.2 方法

患者來院就診時(shí)，均對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的病史詢查、體格檢查、心電圖檢查和心肌損傷標(biāo)志物（心肌酶學(xué)及心梗標(biāo)志物肌鈣蛋白等）檢測(cè)。其中，心電圖檢查采用斯立普生產(chǎn)的CARDIOVIT6道AT-102 心電圖機(jī)。心肌損傷標(biāo)記物檢查采用雅培AEROSET全自動(dòng)生化分析儀。

同時(shí)，采用TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分法[5]對(duì)7 個(gè)對(duì)預(yù)后有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用的變量進(jìn)行賦值和計(jì)分。患者出現(xiàn)下7 個(gè)變量中的任意一項(xiàng)計(jì)1 分，包括年齡在65 歲以上；有冠心病患病史；合并3 個(gè)及以上冠心病患病危險(xiǎn)因子（如：合并高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、有冠心病家族患病史、有吸煙史等）；經(jīng)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查可見ST 段改變程度超過0.05 mv；經(jīng)心肌損傷標(biāo)志物檢查，見cTnI 或cTnT 升高的情況；就診前24 h 內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作史；就診1 周內(nèi)有服用阿司匹林等藥物的歷史。滿分為7 分，得分越高，則患者的風(fēng)險(xiǎn)越高。

按照患者的TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果，將其分為三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[4]，0～2 分為低分組，3～4 分為中分組，5～7 分為高分組。并按照不同的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)給予不同的處理方式，低分組患者僅做常規(guī)門診處理，中分組則要求患者在急診留觀24 h，高分組患者需要入院接受綜合性治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪（該文參與調(diào)查研究的401 例患者均無失訪情況，且能配合調(diào)查和后續(xù)治療），了解并比較不同危險(xiǎn)分級(jí)患者近期（兩周內(nèi)）主要心血管事件的發(fā)生率，觀察患者是否存在非致命性心肌梗死、非致命性心力衰竭及心臟性死亡。計(jì)算不同TIMI 評(píng)分下急性心源性胸痛的診斷敏感性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)比采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果及其與年齡的關(guān)系

根據(jù)TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果，低分組、中分組和高分組的患者分別有263 例、105 例和33 例，各占65.59%、26.18%、8.23%。不同組別患者的平均年齡分布情況為（63.1±3.8）歲、（68.9±3.6）歲、73.2±3.8）歲，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不同TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果患者的短期內(nèi)病情變化

觀察不同TIMI 危險(xiǎn)分級(jí)患者兩周隨訪期內(nèi)的病情變化，可見，低分組患者中，10 例患者再次出現(xiàn)胸痛急性發(fā)作；中分組患者中，32 例患者在留院觀察期間或者出院后發(fā)生病情加重的情況；上述胸痛再次發(fā)作或者病情加重的低/中分患者和所有35 例高分組患者均在治療期間經(jīng)冠脈造影檢查確診為冠心病。

2.3 不同TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果患者的心血管事件發(fā)生情況及敏感性分析

觀察患者組別患者主要心血管事件發(fā)生情況，可見低分組、中分組和高分組的主要心血管事件發(fā)生率分別為4.94%、47.62%、71.43%，隨著TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分的增高，患者的主要心血管事件發(fā)生率升高，3 組患者的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同分組患者心血管事件發(fā)生率比較

對(duì)不同TIMI 評(píng)分下心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可見隨著TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分的增加，心血管事件發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，見表2。

表2 不同TIMI 評(píng)分下心血管事件發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)

經(jīng)ROC 分析，可見TIMI 評(píng)分低分組的患者排除急性心源性胸痛的敏感性為95.06%、，TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分中分組和高分組患者診斷急性心源性胸痛敏感性分別為47.62%和100.00%。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者發(fā)生胸痛癥狀時(shí)，有70%左右的患者表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死，這類患者一般情況下有心肌梗死的患病史，且合并多種慢性基礎(chǔ)性病變（如慢性腎臟疾病、糖尿病、高血壓等），導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)通常比較復(fù)雜，鑒別起來有一定難度[6]，加上患者的年齡較大，生理功能退化，也會(huì)對(duì)其診斷造成一定影響，進(jìn)而出現(xiàn)誤漏診的情況，造成病情惡化、治療延誤。同時(shí)，考慮到急診處理過程中，多數(shù)患者沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行全面詳細(xì)的系統(tǒng)的體格檢查、輔助檢查等，因而，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的病史詢查、基礎(chǔ)檢查，并據(jù)此查找分析患者發(fā)生急性胸痛的危險(xiǎn)因素，評(píng)估其危險(xiǎn)程度，給予相應(yīng)的處理是分流患者數(shù)量，降低急診科就診壓力，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)的有效方法[7-9]。

該文將401 例以急性胸痛為主訴癥狀到該院急診科、心內(nèi)科就診的患者作為研究對(duì)象，結(jié)合其基本資料、病史詢查結(jié)果、心電圖與心肌損傷標(biāo)志物檢查結(jié)果等，以TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分法對(duì)其進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并以患者就診兩周內(nèi)的隨訪心血管事件發(fā)生率、冠脈造影檢查結(jié)果等為依據(jù)，分析TIMI 風(fēng)險(xiǎn)得分與急性心源性胸痛之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著TIMI 得分的升高，患者有年齡升高、心血管事件發(fā)生率升高的表現(xiàn)，提示通過TIMI 得分可以對(duì)心源性心痛以及心血管事件的發(fā)生率進(jìn)行預(yù)測(cè)。而經(jīng)ROC 分析后，發(fā)現(xiàn)，TIMI 評(píng)分低分組的患者在排除急性心源性胸痛的診斷中具有很高的敏感性，可達(dá)95.06%，而高分組患者在診斷急性心源性胸痛的過程中，敏感性高達(dá)100.00%，提示TIMI 高分或者低分都可以對(duì)急性心源性胸痛的排除/診斷提供有效的依據(jù)。相對(duì)而言中分組的患者則需進(jìn)一步留觀篩查。這與李子彬等[9]的研究結(jié)果基本一致，其還對(duì)不同TIMI 分組患者的心源性胸痛預(yù)測(cè)特異性進(jìn)行了比較分析，可見低分組排除急性心源性胸痛的特異性為65.0%，高分組診斷急性心源性胸痛的特異性75.6%，也均高于中分組的50.9%，與敏感性的規(guī)律接近，而楊新瑋等[10]將TIMI 評(píng)分與冠脈CT 血管成像的結(jié)果進(jìn)行比較表明，TIMI 評(píng)分能作為MDCT 冠脈成像的有效補(bǔ)充，彌補(bǔ)其陽性值預(yù)測(cè)值偏低的缺點(diǎn)，提示其在臨床診斷中具有理想的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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