惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術后的臨床表現及護理

張慶珍

黑龍江省大慶市第二醫院微創介入科，黑龍江大慶 163461

據調查研究發現，惡性梗阻性黃疸多因肝癌、胰腺癌、膽管癌、 消化道腫瘤淋巴轉移或者膽囊癌等惡性腫瘤壓迫或者侵犯膽管引起，為腫瘤晚期一種臨床表現，由于該類型患者大部分為腫瘤晚期，因此在手術承受上相對比較困難[1]。通過大量臨床實踐表明，目前在惡性梗阻性黃疸的臨床治療中，PTCD 術是一種比較安全且有效的治療方法，不僅能解除機體膽道梗阻，有效消退黃疸，同時還可改善患者全身狀況和肝功能，使其生存期得以延長，然而該手術也存在著一定的不足，即術后容易產生一些不良反應[2]。該研究在2012年7月—2014年6月就惡性梗阻性黃疸患者行PICD 術后的臨床表現以及護理體會進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月—2014年6月到該院實施PICD 術的45例惡性梗阻性黃疸患者作為觀察組，其中有28例患者為男性，17例患者為女性，年齡在30~85 歲之間，其平均年齡為（56.7±12.4）歲。基礎疾病類型：15例肝癌，12例胃癌，8例膽管癌，6例胰腺癌，剩余4例為其他。基于此，選取同時期到該院實施PICD術的45例惡性梗阻性黃疸患者作為對照組，男30例，女15例，年齡為32~77 歲，平均年齡為（55.9±11.5）歲，基礎疾病類型：17例肝癌，11例胃癌，10例膽管癌，4例胰腺癌，3例為其他。全部患者術前均通過實驗室檢查以及影像學檢查診斷是惡性梗阻性黃疸[3]。術前患者全身皮膚均在不同程度上出現粘膜黃染，大便為灰白色，全身瘙癢且食欲不振等，血清總膽紅素在110~500 umol/L之間，轉氨酶為（128.3±38.2）U/L。兩組患者在性別構成、平均年齡、基礎疾病類型分布等方面比較無顯著差異，差異無統計學意義，即P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均于DSA 透視下操作，借助于經皮肝穿膽道套管針進行穿刺，穿入至膽管以后將針芯退出，且保留外套管，于導絲引導下把外套管引入比較大的肝總管或者膽管，接著沿著套管將超滑導絲引入，并退出套管，將8F 長鞘置入到膽管，借助于超滑導絲以及5F 單彎導管嘗試經過阻塞段，當導絲導管跨阻塞段進入至十二指腸以后跟進導管，然后經單彎導管實施阻塞遠端造影和近端造影，根據造影結果了解患者阻塞段長度。對于嚴重狹窄患者，利用球囊對阻塞段進行擴張，經導管進行超硬導絲的插入，且沿著超硬導絲把支架送到靶部位，在X 線下慢慢地將支架釋放以后進行造影以了解阻塞改善情況，如果支架膨脹較差，可再次借助于球囊對支架進行擴張，增大其直徑，使其更為穩定。最后結合患者情況和梗阻段改善情況，明確是否需要保留多側孔引流導管實施外引流。在拔鞘和導管的時候，應用明膠海綿條對肝實質通道進行填塞，避免肝穿刺通道出現出血現象。

1.2.2 護理 對照組患者予以常規護理，觀察組患者予以強化護理，主要如下：（1）常規護理強化：囑咐臥床休息，吸氧，嚴密觀察生命體征，術后禁食大約4~6 h，而后根據患者恢復情況，食用疏肝解郁以及健脾益氣的流質食物，循序漸進地過度至半流質食物、正常飲食，采取少食多餐的方式，食用富含維生素、低脂、高熱量以及高蛋白食物，禁食辛辣和生冷的食物，中藥湯劑應溫服，服用時間為餐后1 h。多關心以及安慰患者，及時處理患者不適，將當前治療情況告知患者以及其家屬，予以心理輔導和支持，消除其存在焦慮以及恐懼心理，構建良好護患關系，加強巡視，及時解答患者所存疑慮，講解術后有關注意事項。觀察且記錄膽汁顏色、流量以及性狀，以便于醫師了解與處理患者病情。同時交代清楚引流管準確放置的重要性以及實施引流的目的，固定好引流管，避免受壓以及扭曲，其中引流袋應比引流口水平低，以確保引流通暢，避免逆行感染。在翻身或者活動時，應事先把引流管放置到相應位置，防止牽拉導致其脫出。每天進行引流袋的更換，在管道護理期間，應嚴格按照無菌操作要求執行。黃疸癥狀消退以后，患者要求回家靜養時，可根據患者自身病情予以出院指導，囑咐患者應食用容易消化且清淡的食物，禁止食用刺激性食物，同時還應注意休息，加強身體鍛煉，提高自身抵抗力。對于帶管患者應囑咐其注意引流管的通暢性，且在生活中還應加強引流管自我防護，防止引流管滑脫或者阻塞。此外，告知患者家屬PICD 術對于腫瘤自身無治療作用，只可緩解黃疸癥狀，應結合患者情況適時進行放化療治療，定期或者不定期門診隨訪，以便于及時發現和處理問題。（2）并發癥預防和護理干預：①惡心嘔吐：惡性梗阻性黃疸患者行PICD 術后容易出現嘔吐和惡心癥狀，在護理期間囑咐患者把頭偏向一側，避免誤吸，記錄嘔吐次數、量和性質，根據患者嘔吐情況，針刺其合谷或者內關等穴位，若嘔吐癥狀比較嚴重，則予以胃復安，且對雙側足三里進行針刺，予以靜脈補液，以免機體水電解質發生紊亂，確保病房內空氣新鮮，加強患者口腔護理工作，可應用銀荷漱口液進行漱口[4]。②膽道出血：成功置管以后應囑咐患者絕對臥床1 d，預防性使用抗菌藥物和止血劑，對引流液顏色以及量進行密切關觀察，判斷引流通暢性和膽道是否有出血。一般情況下，PICD 術后早期存在少量的血性膽汁，但是不能形成為血凝塊，能自行停止，無需進行特殊處理。若出血量較多且時間也比較長，伴血壓降低，此時應注意腹腔是否存在出血征象，且予以止血、抗休克以及輸血等對癥治療，若有必要可實施肝動脈栓塞。此外穿刺以后囑咐患者必須臥床休息24 h，盡量少翻身，避免咳嗽，同時嚴密觀察其生命體征，一旦發現異常應及時告知醫師，以便于明確下一步處理方案。③感染：該并發癥發生率大約在14%~47%之間[5]。手術結束后，應密切觀察患者膽道感染征象，嚴密檢測其體溫變化，根據醫囑常規實施抗感染治療，使用抗生素溶液進行治療，比如甲硝唑或者慶大霉素，也可根據藥敏試驗結果合理用藥，確保導管引流的通暢性，正確沖管，如果出現感染，把事先配制的高濃度抗生素緩慢地注入到導管中，保留30 min~1 h 接通引流袋，讓膽汁自然地流出。此外，也可在手術前兩天局部使用抗生素，在操作中必須要嚴格按照無菌原則進行。④膽汁漏： 該并發癥發生率在28%~40%之間，其中大約有3.5%~10%容易出現膽汁性腹膜炎[6]，表現為膽汁漏于腹壁外，其手術切口敷料滲濕，究其原因可能是因為導管堵塞造成。對此，術后應對膽汁性質、引流量以及顏色進行密切觀察，如果引流出現不暢，應及時進行檢查，查看引流管是否扭曲或者存在阻塞，正確沖管，待查明原因以后進行對癥處理。此外，還應密切觀察患者是否存在腹痛、發熱、腹肌緊張、發冷、腹部壓痛或者反跳痛等癥狀，如果腹部發生疼痛，可采取針灸的方式對中脘穴進行溫和灸，或者在吳茱萸中添加粗鹽，將其加熱以后外敷于腹部，又或者將四黃水蜜蜂混調以后外敷于腹部疼痛位置大約4~6 h，且實施心理疏導和干預，采取發泄解郁、移情或者放松等緩解緩解疼痛癥狀。若有必要可予以止痛藥。如果出現發熱，可將西洋參或者菊花泡水飲用。⑤引流管滑脫或者阻塞：確保引流通暢為延長患者生存期重要因素因素之一，在置管以后對于引流管護理必須要引起高度重視，妥善固定好外引流管，避免滑脫或者折疊。膽汁比較濃稠時容易使引流管阻塞，一般可采取沖洗的方式解決。⑥膽汁分泌過量：經以往的臨床實踐分析，該并發癥的發生率為5%[7]，對此，同樣需引起高度的重視，正常膽汁分泌為60 mL/d，若超過1 500 mL，則表示膽汁分泌過量。在護理期間，做好引流管記錄工作，發現異常應及時報告醫師，立即進行對癥處理。⑦胸膜并發癥：若穿刺位置比較高，當胸膜受損時容易造成液氣胸或者氣胸，特別是一些肝臟體積叫較小的患者更加容易出現該并發癥。對此，在護理期間，囑咐患者保持吸氣狀態，基于該狀態下對其肋隔角位置進行判斷，接著于平靜呼吸下屏氣實施穿刺，以降低胸膜并發癥的發生。該研究未有病例出現該并發癥。

1.3 觀察指標

觀察和比較兩組患者并發癥發生率和護理滿意度，借助于自制調查問卷表就患者護理滿意情況進行調查分析，總分為100分，分數在80 分以上表示滿意，分數為60~80 分表示基本滿意，低于60 分表示不滿意。

1.4 統計方法

用SPSS17.0 軟件進行數據統計學分析，應用均數±標準差（±s）表示組間計量資料，以t 檢驗，用（%）表示計數資料，以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者并發癥發生情況比較和護理滿意度比較見表1 和表2，經統計學處理，觀察組并發癥發生率為13.3%（6/45），對照組并發癥發生率為31.1% (14/45)，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義，即P＜0.05。

表1 兩組患者并發癥發生情況比較

表2 兩組患者護理滿意度對比[n(%)]

3 討論

惡性梗阻性黃疸主要是因肝門部原發或者轉移性腫瘤對膽道的壓迫或者阻塞所引起的黃疸，在臨床中發現存在惡性梗阻性黃疸時大部分為中晚期，患者血清膽紅素顯著升高，且肝功能受損情況也較為嚴重，常合并腫瘤轉移，不可實施外殼根治術，因此一般選擇實施PICD 術[8]。所謂PICD 術就是指經皮肝穿刺膽道引流術，于B 超或者X 線的引導下進行引流，借助于特制穿刺針進行引流以減壓、緩解癥狀等，目前該方法已被廣泛應用于惡性梗阻性黃疸的臨床治療[9]。但是該手術也存在一定的不足，即容易引起一些不良反應，比如出血、感染、膽汁分泌過量、惡心嘔吐后者膽汁漏等，鑒于此，術后加強患者臨床表現的觀察以及護理也變得尤為重要。該研究選取了近兩年該院收治的90例惡性梗阻性黃疸患者作為研究對象，全部患者均予以PICD 術，將其分為了病例數均為45例的對照組與觀察組，對照組予以常規，觀察組則在常規護理的基礎上進行強化，具有針對性地對并發癥實施護理干預，即術后囑咐患者注意休息，及時吸氧，觀察其生命體征變化，合理安排飲食，多關心和安慰患者，盡量滿足其合理需求，加強巡視，予以心理支持和安慰，實施心理干預，講解術后有關注意事項，觀察記錄引流管顏色、性狀等，加強引流管管理。加強術后并發癥觀察，且采取相應的護理措施。從研究結果來看，和對照組相比，觀察組并發癥發生率降低，且其護理護理滿意度可達91.1%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，PICD 作為惡性梗阻性黃疸姑息性治療方法之一，其創傷小且成功率高，可有效緩解黃疸癥狀，在臨床實踐應用時，加強術后臨床表現的觀察以及護理，針對可能出現的并發癥施予預見性護理，可有效減少并發癥的發生，提高患者生存質量。

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