經橈動脈途徑冠狀動脈支架植入術350例并發癥分析

艾克拜爾·阿布都熱合曼，黃春

新疆阿克蘇兵團第一師醫院心血管病科，新疆阿克蘇 843000

經橈動脈途徑冠狀動脈介入治療（Transradial coronary intervention，TRI）已被廣泛應用于冠心病臨床介入治療，具有損傷小、局部并發癥少、術后用藥適應證廣、恢復快等優點，在我國已成功開展5 萬例TRI，約占冠脈介入治療的44%[1]。為詳細評估TRI下支架移植術并發癥情況，該研究對2012年7月—2014年5月間該院收治的350例TRI 下支架移植術患者病歷資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2012年7月—2014年5月間該院共行經橈動脈途徑冠狀動脈支架植入術350例，其中男229例、女121例，年齡28～83 歲，平均（62.5±11.3）例。納入標準：①均在術前以及術后3 d內完成橈動脈彩色多普勒超聲檢測；②術前均有明確指征。

1.2 方法

（1） 調查研究：調取患者病歷資料、隨訪資料，進行回顧性分析方法。調取資料主要包括：①基線資料，如年齡、性別、吸煙史、合并癥病史、既往介入治療史；②手術資料，反復穿刺情況、橈動脈痙攣、術中肝素用量、手術時間、壓迫止血時間等。

（2） 因素分析：以常見的橈動脈狹窄與閉塞作為研究對象，將并發者納入觀察組，未并發者納入對照組。

1.3 觀察指標

①手術相關并發癥：不良心臟事件，任何原因引起的死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建等；②穿刺點相關并發癥：主要包括穿刺點出血、穿刺點血腫、橈動脈受損、橈動脈狹窄、閉塞、神經受損、手部活動障礙等；③外周血管相關并發癥：靜脈瘺、血栓、夾層、痙攣等。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 并發癥發生情況

未見死亡病例，發生非致命性心肌梗死11例，血管重建1例，前臂血腫45例，橈神經損傷1例。動脈狹窄與閉塞74例。共涉及患者106例，發生率30.29%。

2.2 橈動脈狹窄與閉塞因素分析

2.2.1 單因素分析 單因素分析顯示，對照組與觀察組男性、高血壓、糖尿病、術中肝素用量≥5000 IU 比重、手術時間≥40 min 比重、壓迫止血比重、壓迫止血時間≥7 h 比重，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組與觀察組單因素分析

2.2.2 多因素逐步logistic 回歸性分析 以P＜0.05 因素為自變量，是賦值為“0”，否賦值為“1”，如男性賦值為“0”、女性賦值為“1”，對照組或觀察組為因變量，對照組賦值為 “1”，觀察組賦值為“0”，進行多因素逐步logistic 回歸性分析，結果顯示女性、糖尿病、術中肝素用量、鞘管留置時間、壓迫止血時間成為獨立危險因素，見表2。

表2 多因素逐步logistic 回歸性分析

3 討論

TRI 作為一種侵入性操作，仍不可避免存在并發癥，該研究中存在并發癥主要包括非致命性心肌梗死、血管重建、小出血、神經損傷、動脈狹窄與閉塞，雖無死亡例，但血管重建、神經損傷等亦可納入嚴重并發癥范疇[2]。因例數不足，血管重建、神經損傷并未進行因素分析。

血管重建、神經損傷均與手術操作損傷有關，致操作損傷的原因可能為：①橈動脈血管條件欠佳，術中發生血管壁損傷：術前完成檢查，選擇合適的穿刺點，準確評價橈動脈介入條件非常重要[3]；②誤入、血管存在迂回與屈曲：術中送導管時做好透視，特別是在置管時避免誤入側支小動脈，有助于預防血管損傷，盡量安排經驗豐富的醫師操作；③術中搏動：應做好術前預防，術中落實心理護理，促患者鎮定鎮靜，及時給藥，同時做好風險預測，必要時及時終止操作，擇期或改為股動脈穿刺[4]。

橈動脈狹窄與閉塞是TRI 術中常見并發癥，發生率約為10%～40%，該研究為21.14%，處于正常水平。橈動脈狹窄與閉塞具體機制尚不清楚，但最受認可的原因為：血管內膜損傷、局部血栓形成與血管內膜增厚，最終致管腔狹窄、血流消失[5]。因素分析顯示，TRI 下支架移植術橈動脈狹窄與閉塞影響因素眾多，概括而言可分為血管條件、醫源性損傷兩大因素。研究中，女性并發風險是男性2.42 倍，女性血管相對細小，穿刺置管條件欠佳，與振嫻等研究結果基本相同[5]。

高血壓、糖尿病均可致血管損害，影響血管介入條件。肝素是一種抗凝藥物，使用過量可能誘發自發性出血，增加血管損傷風險,影響血管損傷自我修復功能，該研究中患者人均肝素3 000～4 000 IU，與絕大多數學者統計結果基本相同，目前醫護人員對肝素用量尚不夠重視。留置鞘管、壓迫止血等操作，均可能對血管操作機械性損傷，進而增加橈動脈狹窄與閉塞風險，李金蓮等比較兩種止血方法發現，不同止血方法對術后并發癥影響較顯著，提示止血確實可能帶來負面影響[6]。許多時，TRI 下支架移植術并發癥與醫護人員綜合醫技水平有關，經驗豐富的醫護人員可將并發癥發生風險將至最低，且可及時、 有效處置術中并發癥，劉燕青等詳細論述了心導管手術護理護理壓力來源，發現術中出血、搏動等并發是護士反映手術壓力主要來源，若為急診手術，則壓力更大[7-8]。

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