單側上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊的診斷和治療

鄧永君，胡欣，楊殊莉，魯建光

臨床研究

單側上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊的診斷和治療

鄧永君，胡欣，楊殊莉，魯建光

目的 分析單側上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊患者的診斷和治療。方法 選取2010年7月—2014年6月單側上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊患者10例，對其臨床表現、影像學特點、鼻內鏡手術方法及療效進行回顧性分析。結果 本組10例患者最主要的臨床表現為膿涕，涕中帶血及干酪樣團塊；主要影像學特征為單側上頜竇內軟組織影，骨壁增厚，總鼻道高密度鈣化斑。全部患者于鼻內窺鏡下行上頜竇開放術及鼻腔真菌團塊清除，定期換藥，隨訪3～18個月，均獲得治愈。結論 單側上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊患者少見且易被誤診；CT掃描及鼻內鏡檢查有利于早期診斷，病理學檢查可確診；采用鼻內窺鏡下上頜竇開放術，同時清除鼻腔真菌團塊，具有創傷小，并發癥少的優點，應該作為首選的治療方法。

上頜竇炎；真菌團塊；鼻內鏡手術

隨著抗生素及皮質類固醇激素在慢性鼻竇炎治療中的廣泛應用，鼻竇真菌性感染的發病率呈逐年上升趨勢[1]。真菌性鼻竇炎中以真菌球型的發病率最高，多發生于鼻竇內，以上頜竇最為多見，但真菌團塊發生于鼻腔鼻道者較少見。我院收治10例單側上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊患者，現總結其臨床表現、影像學特征和鼻內鏡手術療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年7月—2014年6月在我院收治的10例單側上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊患者，所有病例均經組織病理學檢查證實。其中男3例，女7例，年齡28～72歲，中位年齡42.7歲；其中伴有糖尿病1例，伴鼻中隔穿孔1例，所有患者術前均行鼻內鏡檢查及冠狀位和/或軸位CT掃描。

1.2 臨床表現 10例患者中，臨床表現為鼻塞9例，膿涕7例，伴頭痛6例，涕中帶血4例，鼻腔異味4例，黑褐色塊狀物擤出者3例。鼻內鏡檢查：鼻中隔穿孔且病變累及對側鼻腔1例，其余9例均為單側上頜竇及鼻腔病變，其中左側3例，右側7例；中鼻道可見息肉3例。

1.3 特殊檢查 (1)鼻部冠狀位和/或軸位CT掃描均表現為總鼻道后端高密度影，其中有斑點狀或條塊狀鈣化影9例，下鼻甲及鼻中隔骨質破壞1例，部分缺損。(2)術后病理檢查(HE染色或六胺銀染色)示黏膜充血，炎細胞浸潤，在黑褐色泥沙狀或干酪樣團塊中，可見大量真菌菌絲或孢子，但鏡下黏膜及血管無真菌侵襲的組織學證據。(3)真菌培養陽性率較低，僅1例陽性標本為曲霉菌。

1.4 治療與預后 所有患者均采用全麻鼻內鏡下手術治療，術中應用德國Storz鼻內窺鏡和美國Medtronic電動吸割系統。先以1∶1 000腎上腺素鹽水棉片充分收縮患側鼻腔，1例因病變側鼻中隔低位偏曲而先行鼻中隔矯正術，3例中鼻道可見息肉，8例可見竇口黏膜明顯水腫。術中經鼻腔將總鼻道內真菌團塊、膿性分泌物及病變黏膜切除。開放并擴大竇口，反復沖洗，并吸凈竇腔內的膿性分泌物。10例患者均在總鼻道后端見黑褐色團塊、泥沙樣或干酪樣變，未見黏膜有肉芽或壞死組織。手術徹底清除鼻腔內真菌團塊并送病理。使用30°或70°鼻內鏡對上頜竇各壁進行仔細觀察，徹底清除上頜竇內潴留病變，保留竇腔內黏膜。術畢皆以凡士林油紗條及膨脹止血材料填塞。術后48 h后撤出鼻腔填塞物，每日鼻腔沖洗、鼻腔清理等處理。術中、術后均未使用全身及局部抗真菌藥物。

全部患者均在鼻內窺鏡下手術，未出現術中及術后并發癥。患者術后隨訪3～18個月，鼻腔及上頜竇黏膜恢復良好，無復發病例。

2 討 論

鼻腔鼻竇真菌病多見于老年人，女性多于男性[2]。其發病機制認為：真菌孢子長時間存在于鼻腔鼻竇中,若未被清除,則萌芽繁殖,并且菌絲纏繞,形成真菌球。真菌球的外觀多為泥沙樣、干酪樣、黏土樣。色澤可為褐色、黑色、黃綠色等特異性表現,真菌培養陽性率較低,臨床上以真菌球型最為常見。不同種類的真菌可有不同形態的菌絲，可以此來鑒別菌種的不同[3，4]。真菌性鼻竇炎的致病真菌種類，以曲霉菌為主，并以煙曲霉菌和黃曲霉菌最為常見。

有研究報道，100%的正常人和96%的慢性鼻—鼻竇炎患者鼻腔中均可檢出真菌[5，6]。根據患者對真菌的免疫功能狀態和不同的病理學改變,將真菌性鼻—鼻竇炎分為非侵襲性和侵襲性2類。目前臨床中按病理類型的不同將真菌性鼻竇炎分為4型：(1)急性暴發型侵襲性真菌性鼻竇炎；(2)慢性侵襲性真菌性鼻竇炎；(3)真菌球型；(4)變應性真菌性鼻竇炎。前兩者屬侵襲性,后兩者屬非侵襲性。以上各型中以鼻竇真菌球型發病率最高[7，8]。上述類型可能相互重疊存在或發生轉變,如非侵襲真菌球型或變態反應型可與慢性侵襲型(肉芽腫型)同時存在[9]。

本組鼻腔真菌球有 60%(6/10)的患者有頭痛的主訴，頭痛的癥狀最突出，與孤立性鼻腔病變類似。涕中帶血也是單側上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊的另一突出癥狀，與鼻竇惡性腫瘤的癥狀有某些類似，易于混淆。本組有40%(4/10)的患者存在涕中帶血，除要考慮鼻咽癌，鼻腔、鼻竇腫瘤外，還要考慮鼻腔真菌團塊。其診斷除了根據癥狀、體征及鼻內窺鏡檢查外，鼻部CT檢查至關重要，但最后還需病理檢查確診。本病與真菌球型鼻竇炎的病理特點極為相似，據文獻報道除侵襲性真菌性鼻竇炎外，其余鼻腔真菌病對骨質破壞較小，本組病例中1例出現鼻中隔受壓骨質破壞、鼻中隔穿孔，較為罕見，推測與真菌團塊膨脹性生長，鼻中隔黏膜及骨質長期缺血、壞死所致。

真菌球常存在于鼻竇中，以上頜竇多見，其次是蝶竇、篩竇，額竇罕見[10，11]。其發病機制目前尚不明確，有患者認為由于竇口的阻塞，將造成厭氧環境，有利于曲霉菌的生長[12～14]。形成真菌球的最可能的原因是鼻竇內存有真菌芽孢，一般通過黏膜的機械運動將其全部清除，如果其芽孢不能被清除，很容易在溫暖濕暗的鼻竇內增殖，真菌菌絲逐漸堆成腫塊樣物——真菌球[15]。本組病例單純累及于鼻腔者在真菌性鼻竇炎患者中極為少見。由于鼻腔中真菌生長，形成真菌團塊，周圍纖維組織包裹，在鼻腔中形成一個相對封閉的環境，可同時伴有細菌感染。真菌球逐漸增大，破壞周圍黏膜，阻塞單側上頜竇口，引起上頜竇內儲留病變，部分病例可突破鼻中隔，向對側鼻腔生長。起初患者以單側鼻塞伴流膿涕發病，或伴有涕中帶血及擤出黑褐色塊狀物，CT見鼻腔內均勻散在的密度增高影。術后病理見真菌團塊及大量菌絲。

本組單側上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊治療方案同真菌球型鼻竇炎。隨著鼻內窺鏡技術日益成熟并不斷發展，為此類患者的治療提供了新方法。應用鼻內窺鏡結合電動吸割系統手術可準確而又徹底地清除鼻腔真菌團塊，開放并擴大上頜竇自然開口，保留鼻腔及鼻竇基本結構，創傷少、患者痛苦小，又能很好地解決真菌病患者的鼻腔、鼻竇引流問題，建立良好的通氣引流通道，清除真菌賴以生存的微環境，而且便于術后復查和隨訪，同時也可矯正引起真菌性鼻竇炎的病因，如中下鼻甲病變、鼻中隔偏曲、鼻息肉[16]。使各鼻竇與中鼻道形成一個開放的竇口鼻道通氣引流系統，這樣既保留了鼻腔、鼻竇的一些正常功能，又徹底清除了病變，術式屬微創功能手術，術后恢復快，同時也為后組鼻竇病變的治療提供了更科學、更可靠、更安全的方法，把根治性或破壞性的手術變為功能性手術。

1 趙建輝,莫云芳.真菌性鼻竇炎的臨床和病理特征觀察[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(18):100-101.

2 李東云，梁建平. 上頜竇曲霉菌病的CT表現[J]. 中國耳鼻咽喉慮底外科雜志，2012，8：198-199.

3 岳耀明.鼻內鏡手術治療真菌性上頜竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2014,21(7):372-373.

4 李文,喬曉明,楊柳,等.慢性鼻竇侵襲性真菌病并發顳下窩真菌感染2例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(4):276-279.

5 王汝玉.真菌性鼻竇炎12例臨床分析[J].疑難病雜志，2007,6(7):427.

6 董雅萌,金光裕.鼻內鏡手術治療真菌性鼻—鼻竇炎24例臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2007,10(10):1215-1215.

7 陸紀強.鼻內鏡手術治療真菌球性鼻竇炎臨床分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2012,12(5):303-305.

8 趙毓,姚磊,周愛升,等.真菌性鼻竇炎47例臨床分析[J].山東醫藥,2013,53(38):71-72.

9 盧斌,覃羅平.真菌性鼻竇炎MSCT診斷與鑒別診斷[J].中國中西醫結合影像學雜志,2013,11(4):398-399.

10 顧曉峰,朱鵑芬.鼻內窺鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎36例臨床效果[J].實用臨床醫藥雜志,2014,18(19):212-213.

11 許雯,湯瑋,朱旭友,等.上頜竇真菌球診治分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2015,22(3):145-146, 152.

12 程清峰,薛金梅,冀永進.真菌性鼻—鼻竇炎的研究進展[J].臨床醫藥實踐,2015,24(6):442-445.

13 李海艷,梁建平.真菌球性鼻竇炎與鼻腔結構變異的相關性分析和治療[J].中國內鏡雜志,2015,21(2):207-209.

14 王向東,王成碩,宋曉紅,等.變應性真菌性鼻-鼻竇炎的綜合診斷[J].首都醫科大學學報,2012,33(6):735-739.

15 呂興勝.真菌性鼻竇炎25例CT診斷分析[J].中國全科醫學，2008, 11(14):1289-1290.

16 林琳,陳子松,李玲波.鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎效果觀察[J].臨床誤診誤治，2008,21(2):38-39.

161005 齊齊哈爾市第一醫院耳鼻咽喉—頭頸外科(鄧永君、胡欣)；齊齊哈爾市第一醫院五官分院(楊殊莉)； 150081 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院耳鼻咽喉—頭頸外科(魯建光)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.029

2015-07-10)