脊柱原發性骨淋巴瘤的診斷和治療

陸凌云，戴哲浩，呂國華，康意軍

[1.福建廈門市第五醫院骨二科（廈門大學附屬第一醫院同民分院），福建 廈門 361101；2.中南大學湘雅二醫院脊柱外科，湖南 長沙 410011]

·臨床報道·

脊柱原發性骨淋巴瘤的診斷和治療

陸凌云1，戴哲浩2，呂國華2，康意軍2

[1.福建廈門市第五醫院骨二科（廈門大學附屬第一醫院同民分院），福建 廈門 361101；2.中南大學湘雅二醫院脊柱外科，湖南 長沙 410011]

目的探討脊柱原發性骨淋巴瘤的診斷及治療。方法回顧性分析該科2008年1月-2011年12月收治的3例脊柱原發性骨淋巴瘤患者的癥狀、體征、生化及影像學檢查及預后情況。結果3例患者術前均存在明顯神經功能損害，采取了手術治療及R-CHOP方案化療，術后隨訪18～24個月，無復發，2例患者神經功能明顯改善，1例無改善。結論脊柱原發性骨淋巴瘤是一種非常少見的腫瘤，確診和鑒別診斷需要借助病理檢查及其他輔助檢查手段。在治療上，采取個體化的治療方案，爭取患者利益最大化。

骨淋巴瘤；脊柱

淋巴瘤是起源于淋巴組織的惡性腫瘤。原發于骨的淋巴瘤（primary bone lymphoma，PBL）是一種非常少見的結外淋巴瘤類型，其發生率約占惡性淋巴瘤的1%，惡性骨腫瘤的5%[1]，其中原發于脊柱的則更為少見。本院近期收治3例脊柱原發性骨淋巴瘤?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

病例1，女性，15歲，因“胸背部疼痛1月，雙下肢麻木13 d，加重伴雙下肢感覺運動喪失、大小便失禁6 d”于2008年1月30日入院。體查：神志清楚，全身皮膚未見黃染、未捫及明顯淋巴結腫大，心肺腹（-），脊柱外觀無明顯異常，胸8-11椎體及椎旁壓叩痛明顯，臍平面以下感覺消失，雙下肢肌力0級，肌張力可，膝、踝反射未引出，病理征未引出，已留置導尿，肛門括約肌肌力0級。常規血液生化檢查包括血常規、肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白等均未見明顯異常。頸、胸、腰椎X線未見明顯變化；CT未發現肝脾腫大、腹腔及縱隔淋巴結腫大等異常；MR檢查顯示：胸10椎體信號減低，并有斑片狀異常信號，胸10椎體及右側附件不均勻強化，椎體右側旁見軟組織影，胸8-11平面椎管內硬膜外有梭形軟組織影，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號并輕微強化，相應平面脊髓受壓前移，其內見條片狀異常信號影。

病例2，男性，15歲，“墜落傷致胸背部疼痛10余天，大小便困難6 d，雙下肢乏力3 d”于2010年3月2日入院。體查：全身皮膚未見黃染、未捫及明顯淋巴結腫大，心肺腹（-），脊柱外觀無明顯異常，胸10椎體及椎旁壓叩痛明顯，雙下肢肌力約3級，肌張力可，膝、踝反射稍亢進，已留置導尿，肛門括約肌肌力稍減弱，提睪反射減弱。常規血液生化檢查包括血常規、肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白等均未見明顯異常。胸、腰椎X線未見明顯變化；CT未發現肝脾腫大、腹腔及縱隔淋巴結腫大等異常；MR檢查顯示：胸10椎體T1WI信號減低、T2WI信號增高，胸8-11平面椎管內硬膜外有梭形軟組織影，與脊髓有明顯間隙，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，相應平面脊髓受壓前移。

病例3，男性，23歲，“雙下肢麻木乏力13 d，加重4 d”于2011年8月4日入院。體查：全身皮膚未見黃染、未捫及明顯淋巴結腫大，心肺腹（-），脊柱外觀無明顯異常，胸11、12椎體及椎旁壓叩痛明顯，雙側腹股溝平面以下痛覺明顯減退，雙下肢肌力約2～3級，肌張力可，膝、踝反射亢進；腹部反射、提睪反射存在；髕陣攣和踝陣攣（+），肛門括約肌肌力可。常規血液生化檢查包括血常規、肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白等均未見明顯異常。胸、腰椎X線未見明顯變化；CT未發現肝脾腫大、腹腔及縱隔淋巴結腫大等異常；胸椎CT片顯示：胸11椎體及左側附件骨質破壞并椎旁軟組織增生。MR顯示：胸11、12椎體及附件內斑片狀異常信號，T1WI低信號、T2WI高信號，明顯均勻強化，左側椎旁有長條狀均勻強化，累及左側豎脊肌及相應部位肋骨。相應平面左側椎管內見類似高信號影。

1.2治療方法

病例1，全身麻醉下行胸椎后路胸8、9及11雙側椎弓根螺釘置入，胸8～11全椎板切除減壓，椎管內腫瘤摘除術。術中見胸8～11椎管內硬膜外長條梭形腫瘤樣增生物，質韌易碎，呈灰白色，將脊髓壓迫至椎管左前方，腫瘤樣增生物經過右側胸10/11椎間孔向椎管外生長。后路手術完成后改右側臥位，經胸膜后入路清除椎旁占位組織。病理檢測顯示：腫瘤細胞小至中等淋巴細胞大小，部分腫瘤細胞核大，異型性明顯，核分裂多見，免疫學表型：CD20（+++）、Ki-67（+++）、LCA（+++）、CD45RO（-）、TdT（-）、CD10（-）、CyclinD1（-）、CD5（-）、CK（-）、S100（-）、bcl-2CD3（-）、EMA（-）；病理診斷為非霍奇金淋巴瘤，B細胞型。術后患者接受8個周期的R-CHOP方案化療（利妥希單抗、環磷酰胺、長春新堿、阿霉素和強的松）。

病例2，全身麻醉下行胸椎后路胸8、11雙側椎弓根螺釘置入，胸8～11全椎板切除減壓，胸10骨水泥強化、椎管內腫瘤摘除術。術中見胸8～11右側椎管內硬膜外長條梭形魚肉樣增生物，質韌易碎，呈灰白色，將脊髓壓迫至椎管左前方。病例檢測顯示：圓形細胞惡性腫瘤，免疫學表型：CD20（++）、CD43少數（+）、CD45RO（-）、CD3（-）、Syn（-）、CK（-）、S100（-）、CD99（-）；病檢診斷為非霍奇金淋巴瘤，B細胞型。術后患者接受6個周期的R-CHOP方案化療。

病例3，全身麻麻下行胸腰椎后路胸9、10，腰1、2雙側椎弓根螺釘置入，胸11、12全椎板切除減壓，椎管內腫瘤摘除術。術中見胸11、12左側椎管內硬膜外長條梭形魚肉樣增生物，質韌易碎，呈灰白色，壓迫脊髓。后路手術完成后改右側臥位，經胸膜后入路，發現胸11椎旁有腫瘤樣物增生，胸11左側椎體骨質破壞嚴重，高度塌陷。結扎雙側胸11節段血管后，徹底清除椎旁腫瘤組織及其侵犯的椎體，并植入合適高度鈦網。病理檢測顯示：成片惡性腫瘤細胞，異型性明顯，核分裂多見，部分細胞胞漿透明，腫瘤浸潤周邊玻變得纖維組織。免疫組織化學表型：CD20（+）、Ki-67部分（+）、CD45RO（++）、CD4 (+)、LCA（+++）、TdT（-）、CD8（-）、TiA-1（-）、CD30（-）、CD15（-）、CD1a（-）、CD68（+）、CD3（-）、CD10（-）、S100（-）、CD56（+）；病檢診斷為非霍奇金淋巴瘤，外周T細胞非特殊型。術后患者接受8個周期的R-CHOP方案化療。

2 結果

病例1，術后隨訪18個月，X線檢查示內固定無松動斷裂，MR未發現新的占位及其他部位腫瘤，患者腰背部疼痛明顯緩解，但是臍平面以下感覺及雙下肢肌力沒有恢復、大小便功能喪失。

病例2，術后隨訪24個月，X線檢查示內固定無松動斷裂，MR未發現腫瘤復發及其他部位腫瘤，患者胸背部疼痛完全緩解，無感覺運動障礙及大小便功能障礙。見圖1。

圖1 病例2 MR圖

病例3，術后隨訪24個月，X線檢查示內固定無松動斷裂，MR未發現腫瘤復發及其他部位腫瘤，患者無明顯感覺障礙，左股四頭肌力約4級，余肌力可。見圖2。

圖2 病例3 MR圖

3 討論

淋巴瘤是起源于淋巴組織的惡性腫瘤，一般首發于表淺淋巴結，骨骼受累往往是淋巴瘤的晚期表現，而原發于骨的淋巴瘤是一種非常少見的結外淋巴瘤，其發生率約占惡性淋巴瘤的1%，惡性骨腫瘤的5%[1]。原發于脊柱PBL則更少見，其發病率占PBL的9%～50%，男性多見。脊柱PBL主要侵犯脊髓硬膜外軟組織和椎體，無其他部位淋巴瘤表現，其最常見的癥狀為局部疼痛及神經損害癥狀，而淋巴瘤的全身癥狀（B癥狀）如發熱、盜汗等少見，但是部分患者可以出現高鈣血癥，并由此引起意識障礙。HADDY等將脊柱PBL的臨床表現分為前驅期和進展期：前驅期表現為患處疼痛，伴或不伴有神經根損害癥狀，癥狀通常持續數月至1年；進展期主要表現為出現嚴重的神經功能損害，常在2～8周內出現[2]。在來自內科的文獻報道中，神經損害發生率較低；而在來自脊柱外科的文獻報道中，神經損害比例較高。TANG等對40例脊柱淋巴瘤進行回顧性分析，27例（68%）患者存在肢體無力，17例（43%）患者出現膀胱直腸功能障礙[3]。本研究中，3例患者均存在明顯神經損害。表明脊柱PBL臨床表現存在明顯差異性，導致患者選擇不同首診科室，從而出現樣本偏倚。

脊柱淋巴瘤臨床表現缺乏特異性，MRI在其中起著重要作用。MIYAKOSHI等[4]指出幾乎所有脊柱淋巴瘤均存在椎體信號改變、骨皮質破壞及硬膜外軟組織腫塊形成等影像學征象。在本研究中，患者受累處骨髓表現為長T1及長T2信號影，并軟組織腫塊形成。在唯一1例行患處CT掃描圖像中顯示受累椎體及左側附件骨質輕度破壞，相對于轉移性惡性腫瘤而言，骨質破壞程度較輕。因此，筆者認為當出現軟組織腫塊形成伴骨髓信號改變，同時僅有少量骨質破壞時，應高度懷疑淋巴瘤的可能。雖然，病理組織活檢不能判斷淋巴瘤是原發還是繼發，但是其依然是診斷的金標準，本研究中，3例患者均是通過減壓手術獲取病理標本并最終確診。以往報道，術前CT引導下穿刺成功率較低，僅為53.8%～71.4%[3，5-7]。

目前，對PBL的治療尚無共識，化療聯合局部放療是主要的治療方式。一線化療方案包括CHOP（環磷酰胺、阿霉素、長春新堿及激素）或CHOP樣方案；當腫瘤細胞CD20陽性時是否加用利妥昔單抗存在爭議，RAMADAN等[8]認為加用利妥昔單抗可以延長無進展生存期，而對于總體生存期的影響尚不可知，而KIM等研究[9]表明，加用利妥昔單抗無延長患者的總體生存期及無進展生存期的作用。HELD等研究表明，加用利妥昔單抗可改善無骨骼侵犯的彌散性大B細胞淋巴瘤患者的無事件生存率及總體生存率，但不能改善伴骨骼侵犯患者的結局[10]。病灶局部的放射治療有利于控制局部病灶。BEAL等[11]的82例PBL病例回顧性研究中，接受單純放療、單純化療及聯合治療的患者的5年生存率分別為70%、81%及95%。聯合治療能有效提高生存率。CAI等[1]回顧分析116例PBL患者指出在治療結束時（放療劑量＞40 Gy，化療至少6個周期），整體反應率為91%（完全緩解74%，部分緩解17%）。但是，10%的患者出現局部復發或進展，15%的患者全身復發，5年總生存率（OS）、淋巴瘤特異性生存率（LSS）為76%和78%。本研究中，考慮到放療對神經功能恢復的影響，3例患者術后均僅采用6或8個周期的RCHOP方案化療，隨訪期內無復發和轉移。目前，PBL的手術指征也存在爭議。PENG等[5]的研究顯示接受手術或急診放療/化療對于存在脊髓壓迫的PBL患者在5年生存率、神經功能恢復方面沒有差異。而TANG等[3]的研究表明，存在脊髓壓迫的PBL患者接受手術后神經癥狀較術前Frankel分級至少改善1級。在本研究中，神經功能完全損傷的患者沒有明顯恢復，另兩例不完全損傷患者術后完全得到恢復。因此，當腫瘤壓迫導致神經壓迫及脊髓血供受損，出現不完全性神經功能障礙且非手術治療效果不明顯時應積極手術搶救神經功能，而在癱瘓后即使手術治療也難以達到滿意效果。當然，如果出現病理性骨折、脊柱不穩定等情況時，也應該積極手術恢復脊柱力學穩定性。

綜上所述，脊柱原發性骨淋巴瘤是一種非常少見的腫瘤，雖然在臨床癥狀、影像學表現上有一定特點，但是正確診斷和鑒別診斷仍舊需要病理檢查。在治療上，應采取個體化的治療方案，爭取患者利益最大化。

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（王榮兵 編輯）

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1005-8982（2015）25-0107-04

2015-06-10

戴哲浩，E-mail：f2daizhehao@hotmail.com；Tel：15873153045