經皮微創椎弓根內固定治療胸腰椎骨折

梁慕華，蔣勁松，周樹權，覃開兵，陳雪飛

（廣西壯族自治區梧州市工人醫院骨科，廣西 梧州 543000）

經皮微創椎弓根內固定治療胸腰椎骨折

梁慕華，蔣勁松，周樹權，覃開兵，陳雪飛

（廣西壯族自治區梧州市工人醫院骨科，廣西 梧州 543000）

目的比較經皮微創椎弓根釘棒內固定技術與傳統切開釘棒內固定系統兩種術式治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法采用病例對照研究，對該院2013年1月-2014年9月，接受經皮微創椎弓根釘棒內固定技術（微創組）與傳統切開釘棒內固定（開放組）的手術患者20例進行1∶1配比。記錄并分析兩組患者術前、術后第3天，1、6和12個月的各項指標，如手術時間、術中放射量、失血量、切口長度、術后臥床時間、住院時間、視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數量表（ODI）評分和椎體前緣高度比及后凸Cobb’s角改變情況，觀察術后并發癥。結果兩組患者基線資料基本類似，兩組手術時間差異無統計學意義；術中C臂透視X線放射量微創組高于開放組，圍手術期失血量、手術切口長度、術后臥床時間及總住院時間微創組均少于（或短于）開放組。VAS、ODI評分、椎體前緣高度及后凸Cobb’s角度，在術后第3天，1、6和12個月較術前比較均有明顯改善。微創組并發癥發生率明顯小于開放組。結論經皮椎弓根釘內固定技術治療胸腰椎骨折可達到與傳統開放手術的類似臨床效果。同時有著創傷小、出血少、縮短術后臥床時間及住院時間及減少術后并發癥的優點。

經皮椎弓根釘；胸腰椎骨折；微創

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱外科疾病，傳統的切開復位椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折盡管療效肯定，但存在創傷大、出血多及恢復慢等缺點。近年來手術技術及手術設備的改進，使得經皮椎弓根螺釘內固定成為脊柱外科治療胸腰椎骨折的新手段。本研究通過對胸腰椎骨折的手術治療及隨訪，探討與比較經皮微創椎弓根釘棒內固定與傳統切開椎弓根釘棒內固定的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究采用回顧性病例對照研究，對2013年1月-2014年9月我院收治的單節段胸腰椎骨折患者20例，并行微創經皮椎弓根螺釘內固定治療（微創組）。同時選取此期間胸腰椎骨折進行傳統切開手術的患者20例，進行1∶1配比（開放組）。由于同時期進行切開手術的患者要多于微創手術患者，所以本研究盡量選擇病情和受損節段類似于微創組的患者。兩組手術全部由同一名主刀醫生及其醫療組完成，所有患者均接受不小于1年的隨訪，平均隨訪14個月。所有患者均為單節段胸腰段骨折，且無下肢神經受損癥狀。入組標準：①不穩定胸腰椎骨折；②無脊髓或脊神經損傷的胸腰椎骨折；③非爆裂骨折或椎體爆裂骨折但椎管未受累者；④椎管內無血腫、異物者。為增加兩組可比性，減少混雜因素影響，多階段骨折、跳躍性骨折及復合傷等均未列入本研究。

1.2手術方法

1.2.1微創組采用俯臥位全身麻醉，用體外定位確定傷椎和鄰椎，并作標示，于棘突旁開1.0～2.0 cm進針，每個進針處切開1.5 cm長皮膚小切口，中空帶針芯的定位器探到關節突，C臂確認位置和角度后，將定位器錘入椎弓根約1.0～1.5 cm，抽出針心，插入定位針心大小的克氏針，通過克氏針導引3道套筒通道通過保護豎脊肌，抽出內兩層套筒，開口錐穿入椎弓根，開路錐穿入，胸椎3.5 cm，腰椎4.0 cm，分別擰入上下椎椎弓根螺釘，按需復位角度預彎縱行連桿，C臂引導下經皮剝離肌肉穿入縱行連棒，由于連接棒兩頭采用表示凹面朝向上平面標志，使連接棒置入時，可隨時發現棒是否處于正確位置和方向，撐開椎體。最后擰緊螺帽，透視滿意后，固定。取出釘尾，縫合傷口。

1.2.2開放組全身麻醉后取俯臥位，以傷椎為中心取后正中縱行切口，取Wiltse入路[1]，自多裂肌與最長肌之間的間隙，分離顯露至傷椎及上下椎體椎關節突關節。按“人字嵴”方法定位置入椎弓根釘。無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折及單純壓縮性骨折直接行后路釘棒固定，撐開恢復椎體高度。

1.3評價指標

1.3.1圍手術期及隨訪觀察指標評價患者的手術時間、術中放射量、術中及術后失血量總和、切口長度、術后下床活動時間和住院時間及并發癥。

1.3.2影像學評估①測量術前、術后第3天、1、6和12個月的骨折椎體前緣高度百分比，使用以下公式：椎體前緣高度百分比（%）=

②測量術前、術后第3天，1、6和12個月矢狀面后凸Cobb’s角度。

1.3.3使用量表評估采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價疼痛情況，Oswestry功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）量表評價患者癥狀改善情況。

1.4統計學方法

所有數據均使用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布和方差齊性的資料，組內比較采用自身配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。不符合正態分布和不具方差齊性的資料用配對比較或兩樣本比較的秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者樣本量、年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）及受傷節段配比差異均無統計學意義，見表1。圍手術期數據可見，微創組手術時間稍長于傳統切開手術組約10 min，但差異無統計學意義；術中C臂透視X線放射量微創組高于開放組，P＜0.05；圍手術期失血量（包括術中失血及術后引流），微創組遠遠少于開放組，P＜0.05；手術切口長度微創組少于開放組，P＜0.05；術后臥床時間及總住院時間，開放組為微創組的兩倍，差異有統計學意義，見表2。

分析隨訪的VAS評分，術后第3天，患者即有明顯的腰背疼痛癥狀改善VAS評分由術前的8.4分降至2.6分，及術后1個月2.4分，6個月2.5分及24個月的2.4分。微創組組內采用配對t檢驗，術后各值較術前下降均有統計學意義（P＜0.05）。而微創組各時間點VAS與同時間點的開放組VAS比較，采用兩獨立樣本t檢驗，P＞0.05，可認為兩組同時間點的VAS評分差異無統計學意義。ODI評分自術后第一次評價至隨訪至術后1個月，兩組均較術前有明顯改善，并可維持到術后12個月。兩組組內采用配對t檢驗，術后各值較術前下降均有統計學意義（P＜0.05）。而兩組間同時間點ODI評分，采用兩獨立樣本t檢驗，P＞0.05。兩組患者術后椎體前緣高度及后凸Cobb’s角度，在術后3天，1、6和12個月較術前比較均有明顯改善。分別對兩組組內術后各時間點與術前采用配對t檢驗，改變有統計學意義（P＜0.05）。而兩組組間同時間點采用兩獨立樣本t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見典型病例圖1、2和表3。

表1 微創組和開放組患者術前基線資料的比較

表2 圍手術期各參數表（±s）

表2 圍手術期各參數表（±s）

組別手術時間/min術中放射量/s失血量/ml切口長度/cm術后臥床時間/d住院時間/d微創組開放組P值100.2±21.254.0±13.465.0±20.23.0±0.53.2±0.2 89.7±19.419.0±5.6285.0±48.98.4±0.87.4+0.4 0.0620.0010.0090.0000.027 7.2±1.3 14.1±0.8 0.000

表3 術前術后VAS、ODI及影像學資料（±s）

表3 術前術后VAS、ODI及影像學資料（±s）

組別術前術后3 d術后1個月術后6個月術后12個月VAS（微創組）8.4±1.02.6±1.12.4±1.72.5±1.62.4±0.9 VAS（開放組）8.6±1.32.5±1.22.4±1.32.4±1.22.2±1.1 ODI（微創組）42.3±13.231.2±8.222.3±2.620.3±3.315.7±2.9 ODI（開放組）43.2±16.433.6±5.824.1±2.919.4±3.616.8±2.1椎體前緣高度比（微創組）58.64±3.395.10±5.1292.32±3.0491.22±2.1890.68±2.14椎體前緣高度比（開放組）62.38±4.196.10±4.6495.46±3.7594.30±3.4792.78±2.56后凸Cobb's角（微創組）16.0±3.48.3±2.58.2±2.37.9±1.77.9±2.2后凸Cobb's角（開放組）9.2±1.258.4±2.68.0±1.78.3±1.39.4±2.3

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

微創組并發癥發生率明顯小于開放組，見表4。

表4 兩組術后并發癥情況例

3 討論

胸腰段是活動度較大的腰椎與固定的胸椎之間的移行部，又是胸椎后突與腰椎前突兩曲度的銜接點，因此，胸腰段為應力集中區[2]。傳統的經椎弓根的椎體間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）手術于上世紀80年代由HARMS等[3]首次報道治療腰椎失穩。近年來出現的國內早期發表的相關文獻報道了經皮椎弓根釘棒治療胸腰椎骨折的優點，但并未有直接比較兩種術式關于放射量、并發癥等方面的報道。本文的目的在于詳細闡述兩種術式的各種比較及有效性方面內容。

為了減少患者的異質性對結果的影響，本研究采用病例-對照研究。對試驗組的患者進行1∶1的配比，全部選擇單階段骨折患者。并將多節段骨折、跳躍性骨折等類型排除在納入標準。從手術時間來看，雖然微創組的手術時間總體要比開放組多10 min，但并沒有統計學意義（P=0.062）。而且進一步分析時發現，微創組前10例患者（平均135 min）與后10例患者的手術時間（平均80 min）有明顯差別，且后10例微創手術患者與切開手術患者手術時間要短，雖然沒有明顯差異。筆者認為，微創手術存在一個明顯的學習曲線，一旦熟練掌握了手術操作技巧以后，手術時間基本與開放組手術時間一致。由于經皮植入椎弓根釘棒需在C臂引導下進行，微創組術中放射量要明顯高于開放組。這對于醫療組醫生的健康來說，過度暴露在微創組是一個突出的問題。本研究的操作均在抗輻射玻璃鉛板保護下操作，可以將對醫務人員的輻射減少80%～96%[4]。

微創經皮椎弓根釘棒內固定系統，是C臂引導下自肌間隙入路穿刺置釘，而無需剝離肌肉組織，使得術中、術后失血量要明顯小于開放組[（65.0± 20.2）vs（285.0±48.9）ml，P＜0.01]。傳統的經椎旁肌間隙入路開放手術，雖然保留了棘突等大部分脊柱后柱結構的完整性，保護了椎旁肌的正常生理特性[5]，但仍需廣泛剝離椎旁肌群，術中長時間過度拉鉤，以及電刀的熱灼傷，使得椎旁肌群出現缺血性損傷。術后出現肌肉失神經營養及廣泛纖維化，可能導致遠期長時間的腰背部疼痛不適。而經皮椎弓根釘技術可使得術后肌肉瘢痕化減少。因此，能最大程度上減少肌肉軟組織損傷，并能較好地保留脊柱的后正中解剖結構。術后MRI表現提示多裂肌橫斷面積在微創組明顯大于開放組，提示開放組術后多裂肌萎縮[6]。而血清CK微創組明顯小于開放組[7]。微創技術對于患者的肌肉軟組織較小損傷，也讓患者能夠較少術后臥床時間[（3.2±0.2）d vs（7.4±0.4）d]，讓患者能盡早地帶腰圍下床行走功能鍛煉，減少上時間臥床并發癥的發生，如墜積性肺炎、尿路感染、同時也能減少患者住院費用，減輕經濟負擔。

兩組患者的VAS評分、ODI評分、椎體前緣高度比及后凸Cobb's角術后隨訪到平均14個月，以上所測量的指標均較術前有明顯改善。說明微創經皮椎弓根釘棒內固定治療的可獲得與傳統的切開手術相似的術后即刻疼痛改善、椎體高度恢復及后凸角度矯正的臨床療效，且效果能獲得有較長時間的維持。手術中復位方式為：①術前和術中的體位復位；②術中牽引床牽引；③預彎縱行連接棒；④通過配套器械體外系統控制螺釘撐開來進行椎體撐開復位。微創組有1例患者出現置釘失誤，術后CT見椎弓根釘偏外側，但患者未有神經功能損傷表現，后予再次手術調整置釘。分析原因考慮為微創手術操作，僅在較小的操作通道內，且由于微創手術未切開顯露椎弓根進釘點解剖學標志，對置釘準確性有一定的影響。另外早期對經皮置釘技術掌握不夠熟練，以上多種原因造成置釘失誤。而對傳統切開手術置釘已非常熟練而不易出現失誤。本例置釘失誤患者即為早期手術時出現。這也與微創技術相對于切開技術的學習曲線有關[8]。術后遠期并發癥方面，開放組出現了下肢深靜脈血栓、淺表切口感染及肺部感染各1例。開放組術后并發癥發生率與微創組相比，差異有統計學意義。傳統的切開手術后要求患者臥床時間久、下肢血流速度變慢，且患者處于高凝狀態及絕對臥床下肢肌肉泵作用下降等多種原因造成下肢深靜脈血栓形成。切口感染及肺部感染也與傳統切開手術損傷大，臥床時間長有關。

對于胸腰椎損傷分類及損傷程度（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）評分大于4分，椎管未見明顯受壓或雙下肢無運動或感覺功能障礙的患者，需手術重建脊柱序列及穩定性，但可無需行椎管擴大減壓[9]。而經皮椎弓根釘棒系統微創手術，由于可不需廣泛剝離肌群，未行椎板切除減壓，可最大程度地保持患者脊柱后柱的生理結構。釘棒系統內固定重建脊柱穩定性，待骨折椎體愈合后，適時取出釘棒系統，術中未行后路脊柱融合，保留椎體屈伸及旋轉功能。脊柱內固定術后的主要并發癥是螺釘松動、斷裂[10]。因此，本組微創手術患者術后18個月，均需手術再次去除內固定，防止長時間負重導致內固定松動或斷裂。隨訪過程中未見有內固定松動或斷裂等情況發生。

通過本組患者的治療及隨訪，發現微創手術對于選擇手術適應證尤為重要。因為經皮椎弓根釘內固定技術不能對椎管或神經根管進行減壓。故不能應用于骨折塊在椎管內占位＞50%、或伴有脊髓神經功能嚴重損害，需行椎板切除減壓或椎管內探查者[11]。因此，選擇無脊髓或脊神經損傷的胸腰椎骨折，不合并下肢肌力、感覺改變的患者。對于嚴重的壓縮爆裂性骨折應該在傷椎固定的同時給予傷椎骨水泥或是人工骨植入強化，恢復傷椎高度，消除“空殼現象”[12]。在嚴格掌握適應證的前提下，經皮椎弓根釘內固定技術治療胸腰椎骨折，可達到與傳統切開手術的類似臨床效果。同時有著出血少，縮短術后臥床時間及住院時間，減少術后并發癥，并重建脊柱序列及穩定性的作用。隨訪見短期及中期效果確切。但遠期效果仍需進一步較長時間的隨訪來確定。

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（張立芳 編輯）

Comparison of percutaneous minimally invasive and open techniques for thoracolumbar vertebral fracture

Mu-hua LIANG,Jing-song JIANG,Shu-quan ZHOU,Kai-bing QIN,Xue-fei CHEN
(Department of orthopaedics,Worker's Hospital of WuZhou,Wuzhou,Guangxi 543000,P.R.China)

【Objective】To compare the clinic outcomes between percutaneous minimally invasive and open pedicle screw fixation as a treatment of thoracolumbar vertebral fracture.【Methods】Patients who underwent either percutaneous minimally invasive pedicle screw fixation(MIS group)or traditional open surgery(Open group)were matched by the injury level.The perioperative and postoperative process measures and associated complications in the two groups were analysed,such as surgical time,fluoroscopy time,blood loss,length of incision,time to ambulation,length of hospital stay,VAS score,ODI score,and vertebral height,Cobb angle on the 3rd day,the 1st,6th, 12th month after surgery.【Results】Baseline characteristics were similar between the two groups.Surgical time was not significantly different between the two groups.Blood loss,length of incision,time to ambulation,length of hospital stay were significantly fewer or shorter in MIS group.Intraoperative fluoroscopy time was significantly longer in the MIS group.VAS score,ODI score,vertebral height and Cobb angle on the 3rd day,the 1st,6th,12th month after surgery were significantly improved as compared with preoperative values.Incidence of complications of MIS group was sinificantly smaller than that of Open group.【Conclusions】Percutaneous pedicle screws is safe and effective as well as traditional open surgery for thoracolumbar vertebral fracture,which has less invasion,blood loss,length of incision,time to ambulation,length of hospital stay.

percutaneous pedicle screw;thoracolumbar vertebral fracture;minimally invasive spine surgery

R683.2

B

1005-8982（2015）25-0082-05

2015-01-18

蔣勁松，E-mailL：38000075@qq.com