社區團隊護理干預模式對糖尿病患者管理的效果評價

廣東省深圳市龍崗區人民醫院中心城社康中心(518172)張秀芳 包永蘭 馬厚蓉

糖尿病(DM)是一種常見的內分泌代謝疾病，長期患病可引起多源多器官損害，嚴重影響患者的生活質量［1］。我國近年來DM的發病率逐年上升，經統計目前已高達9.7%［2］，DM患者成為21世紀社區護理的主要對象［3］。眾所周知，糖尿病屬于慢性病，患者絕大部分時間處于院外社區環境中，故加強對其社區醫療護理服務至關重要，對該病患者進行全面的護理干預不僅有利于增強其遵醫行為，而且有利于提高其血糖控制效果［4］。2012年1月～2013年1月期間，我們對中心城社康服務中心所管轄社區內160例糖尿病患者展開社區團隊護理干預模式，經過社區護士1年半的護理干預后取得了良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 160例糖尿病患者均為本社區衛生服務中心所管轄社區內居民，1型58例，2型102例。男68例，女92例。年齡38～88歲，平均(61.1±9.2)歲。病程2～30年，平均9年。文化程度為:50例本科，42例高中文化，35例大專，30例初中，2例小學，1例文盲。有糖尿病家族史者35例，無家族病史者61例，家族史不明確者64例。所有患者符合1999年WHO制定的糖尿病標準。

1.2 方法

1.2.1 成立護理團隊管理小組 組建DM社區團隊護理干預小組，按照層級管理團隊護理模式，實行護士長-護理組長-責任護士的團隊工作模式。由1名副主任護師任護理組長，1名主管護師任副組長，2～3名護士為責任護士，每名責任護士對社區內DM患者進行包干護理，由護士長確定護理方案，由護理組長進行量化評分考核，主要幫助社區DM患者將血糖持續控制在接近正常水平范圍。

1.2.2 建立患者信息檔案 由責任護士建立患者詳細信息檔案，內容包括姓名、年齡、性別、聯系電話、家庭地址、文化程度、家庭成員、病程、治療情況、伴發疾病等。

1.2.3 干預措施 1)集中健康教育:每月舉行1～2次糖尿病健康講座和相關咨詢，由社區護士與居委會聯系，通知160例DM患者按時參加;語言通俗易懂，根據患者不同年齡及文化程度進行分組小講座。內容主要包括糖尿病的臨床表現、飲食起居的注意事項、常見并發癥。如何合理鍛煉、如何自我監測等，舉辦病友會，病友之間通過互相交流日常生活中關于防病、用藥、運動等方面的經驗。指導家屬注意患者的飲食禁忌，并協助患者進行適度的體育鍛煉，積極預防并發癥。參加講座時根據患者不同的疾病情況，發放內容深淺不同的糖尿病知識的宣傳手冊，做好社區內宣傳欄的糖尿病文章或圖畫宣傳。2)回訪:社區責任護士每周定期對患者進行電話回訪，前3個月每半月進行1次家庭訪視，3個月后每月訪視1次，訪視內容為強化患者及家屬對相關知識的認識，了解患者在控制疾病方面存在的問題，給予針對性指導和幫助，訪視時將健康教育貫穿于家庭訪視全過程，并給予家庭護理技術指導。

2 評價

2.1 評價方法 于干預前、后各發放本社區衛生服務中心自行設計的調查問卷，干預前發放160份，回收160份，干預后發放160份，回收160份。

2.2 評價內容 1)社區護士在給患者建立檔案時通過會談法測評患者對DM知識了解程度，護理干預1年半后再次進行測評，內容有7個方面:(1)DM的原因。(2)臨床表現及診斷。治療方法。(3)藥物療法不良反應及用藥注意事項。(4)如何預防并發癥。(5)是否學會自我監測血糖。(6)是否懂得合理安排飲食。(7)如何配合運動控制血糖。2)對建檔時和護理干預1年半后患者的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三脂等生化指標進行測定及比較。

2.3 統計學處理 所有數據應用SPSS 10.0統計軟件包進行分析，并行Χ2檢驗和t檢驗。

3 結果

3.1 干預前后糖尿病相關知識掌握情況比較 160例社區糖尿病患者護理干預前后糖尿病相關知識掌握情況，見表1。

表1 160例社區糖尿病患者護理干預前后糖尿病相關知識掌握情況比較(例)

由表1可見，經過護理干預后，糖尿病患者對相關知識的了解均較干預前提高，經Χ2檢驗，差異有顯著性(P＜0.01)。

3.2 干預前后各項生化指標比較 160例社區糖尿病患者干預前后各項生化指標，見表2。

表2 160例社區糖尿病患者干預前后各項生化指標比較()

表2 160例社區糖尿病患者干預前后各項生化指標比較()

由表2可見，160例社區DM患者護理干預后各項生化指標優于干預前，分別經t檢驗，差異有顯著性(P＜0.01)。

4 討論

成立DM護理團隊管理小組是提高DM患者生活質量的有效途徑，通過有效的健康教育是患者獲取和掌握較全面知識和技巧的最佳途徑。社區護理團隊給與D M患者提供專業的連續的學習過程，使專業人員對患者進行持續性的監督和促進。表1～2結果顯示，護理干預后患者對相關知識的掌握明顯提高(P＜0.01)，生化指標情況明顯優于干預前(P＜0.01)，說明干預后患者血糖控制較干預前好，通過團隊干預有效維持血糖接近正常范圍，從而提高患者的生活質量具有非常重要的作用。

充分發揮家庭成員的作用，為進一步實施家庭管理打下良好基礎。家庭成員積極參與和配合對患者遵醫行為非常重要，護理團隊管理小組鼓勵其家屬積極參與，并對家屬進行DM知識的普及，研究證明，家屬的共同參與對疾病的控制發揮積極作用。

進一步探討如何改革健康教育模式，現在社會通訊日益發達，比如QQ、微信等日益方便，為鼓勵患者之間及與醫護之間的溝通，可以建立DM的QQ群或者微信群，并連上社康中心的網絡。這樣，在患者或者家屬有疑問時，可以第一時間獲得解決，護理團隊每日有專人關注網絡消息，注重增加患者的責任感和自我管理能力，提高患者對自己疾病的責任感和自我管理能力，逐步實現良好的自我護理能力。相關研究表明，單一藥物治療已不再符合糖尿病現代治療理念，必須要有計劃地、系統地實施多因素的綜合干預，才能實現理想效果［5-6］，只有不斷增強自我保健意識，改善不良生活習慣，才能提高生活質量。

［1］陳敏麗.慢性病護理學［M］.北京:科學技術文獻出版社，1999:20

［2］李元香，鐘茂帆，蘇娟.社區2型糖尿病個體化家庭護理干預方法探討［J］.中國初級衛生保健，2012，26(5):95

［3］衛生部科技教育司.社區護士崗位培訓教材［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2001:193

［4］胡曼麗.護理干預對初診2型糖尿病患者血糖控制的影響［J］.中國醫藥指南，2013，11(31):227

［5］李小軍.社區糖尿病的護理與康復［J］.中外醫學研究，2012，10(9):80

［6］丁蘭，李世華，武琳，等.對社區糖尿病患者采用以家庭為單位的護理管理的效果［J］.中華護理雜志，2010(11):1019