球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性瘢痕型氣道狹窄的療效研究

林淑芳 丘新才 陳振華

球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性瘢痕型氣道狹窄的療效研究

林淑芳①*丘新才①陳振華①

目的：探討支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性瘢痕為主氣道狹窄的臨床療效，并對(duì)影響療效的相關(guān)因素進(jìn)行分析。方法：選擇13例支氣管結(jié)核引起的氣道狹窄患者，術(shù)前經(jīng)支氣管鏡和CT檢查確認(rèn)狹窄部位及程度，行球囊擴(kuò)張成形術(shù)，每周擴(kuò)張1次，并在術(shù)后評(píng)價(jià)擴(kuò)張前、后氣促評(píng)分，1 s用力呼氣容積(FEV1)，用力肺活量(FVC)及氣道內(nèi)徑，評(píng)價(jià)近期及遠(yuǎn)期療效和肺功能改善狀況。結(jié)果：13例患者經(jīng)纖維支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)前、后的氣道直徑，氣促評(píng)分，F(xiàn)EV1及FVC均有顯著改善，治療前、后比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.596，t=-27.657，t=-14.604，t=-41.766；P＜0.05)。結(jié)論：應(yīng)用球囊擴(kuò)張治療結(jié)核性瘢痕型氣道狹窄能取得較好的療效。

支氣管鏡檢查；氣道狹窄；瘢痕；支氣管結(jié)核

[First-author’s address] Department of Pneumology, Nanhai Hospital Afiliated to Nanfang Medical University, Foshan 528200, Guangdong, China.

我國是結(jié)核患病率較高的國家，隨著胸部高分辨CT及氣道多維重建技術(shù)的應(yīng)用，尤其是可彎曲支氣管鏡的廣泛開展，越來越多支氣管結(jié)核被發(fā)現(xiàn)[1]。支氣管結(jié)核常常僅行全身抗結(jié)核化療而缺乏介入治療，使得炎癥介質(zhì)反復(fù)刺激氣道黏膜造成管腔狹窄，進(jìn)而影響患者肺功能，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸困難并危及生命。然而多數(shù)支氣管結(jié)核所致的氣道狹窄在出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀后才得到確診，導(dǎo)致出現(xiàn)瘢痕狹窄，致使治療困難或喪失治療時(shí)機(jī)，故早期診治結(jié)核性氣道狹窄顯得刻不容緩。為此，本研究選擇13例結(jié)核性瘢痕為主的氣道狹窄患者，應(yīng)用支氣管鏡下球囊擴(kuò)張成形術(shù)進(jìn)行治療，探討其臨床療效，并對(duì)影響療效的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009-2013年南海醫(yī)院呼吸科收治的結(jié)核性氣道狹窄的13例患者，其中男性5例，女性8例；年齡20～62歲。主要癥狀表現(xiàn)為：活動(dòng)后氣促、胸悶、發(fā)熱、咳嗽或咯血，以胸部CT、支氣管鏡檢查結(jié)果明確氣道狹窄診斷，并以瘢痕增生為主，經(jīng)支氣管鏡下取組織活檢或刷檢明確為支氣管結(jié)核。

選擇病例要求無明顯氣道管壁軟化，管口未完全閉鎖，狹窄的支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺未見明顯毀損；無明顯出血傾向及凝血障礙[2]。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 球囊擴(kuò)張術(shù)

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖、肺功能以及胸部CT等常規(guī)檢查需術(shù)前完成，術(shù)前禁用任何引起凝血功能異常的藥物。球囊的選擇依照患者支氣管鏡下測(cè)量的狹窄管腔段的軸向直徑，球囊擴(kuò)張操作均采用OLYMPUS公司生產(chǎn)的支氣管鏡。

1.2.2 球囊擴(kuò)張方法

患者在術(shù)前經(jīng)充分局部麻醉后，采用支氣管鏡將合適球囊送至氣道狹窄段的中心部，用槍泵向球囊內(nèi)加壓，壓力由低至高，無明顯出血后每次逐漸增加壓力至8個(gè)大氣壓，維持1～3 min，可反復(fù)填充球囊3～4次，管腔直徑明顯增大，操作獲得及時(shí)效果。術(shù)后1周復(fù)查支氣管鏡，如氣道仍狹窄，可再次行球囊擴(kuò)張術(shù)，每周1次，最終得到最佳效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)

參照美國胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)患者術(shù)前及末次球囊擴(kuò)張術(shù)后的氣促評(píng)分，擴(kuò)張?zhí)幍墓芮恢睆剑瑴y(cè)量1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，并比較療效[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)比較各項(xiàng)結(jié)果，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣促評(píng)分和氣道直徑

患者球囊擴(kuò)張前、后氣促評(píng)分，氣道內(nèi)徑、FEV1及FVC結(jié)果比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.596，t=-27.657，t=-14.604，t=-41.766；P＜0.05)，見表1。

表1 治療前后氣促評(píng)分、氣道直徑、FEV1及FVC指標(biāo)比較(±s)

表1 治療前后氣促評(píng)分、氣道直徑、FEV1及FVC指標(biāo)比較(±s)

比較指標(biāo)治療前治療后t值P值氣促評(píng)分1.84±0.41 0.68±0.3815.596＜0.05氣道直徑(mm)3.23±0.91 6.86±1.01-27.657＜0.05 FEV1(L)1.40±0.20 1.85±0.24-14.604＜0.05 FVC(L)2.05±0.25 3.53±0.35-41.766＜0.05

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

所有患者術(shù)中均無嚴(yán)重的氣道撕裂、大出血及氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。有6例患者術(shù)中曾有輕微胸痛，隨治療的中止或結(jié)束后緩解；5例患者經(jīng)擴(kuò)張后狹窄氣道有少量出血，予1∶10000腎上腺素局部灌注或滴注凝血酶后出血停止，無需特殊處理；1例患者出現(xiàn)一過性心率下降，停止操作可迅速恢復(fù)。

2.3 遠(yuǎn)期療效

對(duì)患者進(jìn)行6～24個(gè)月隨訪，定期復(fù)查胸部CT、肺功能及支氣管鏡檢查。在13例患者中有11例胸悶、氣促等癥狀明顯緩解(占84.6%)；隨訪期間氣道狹窄段未見明顯縮窄，其余2例患者再發(fā)狹窄需聯(lián)合多種介入方法。

3 討論

雖然文獻(xiàn)報(bào)道許多疾病和醫(yī)源性操作等均可出現(xiàn)良性氣道狹窄，但我國以氣管及支氣管結(jié)核所致的氣道狹窄為主，可能與我國既往較高的結(jié)核發(fā)病率有關(guān)。由于支氣管結(jié)核在氣道黏膜的侵犯特性，容易出現(xiàn)多葉和多段狹窄，使手術(shù)難度增大，且外科開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后吻合口再狹窄等并發(fā)癥多，使得臨床應(yīng)用受到較多限制。如不及時(shí)處理氣道狹窄，可引起遠(yuǎn)端肺反復(fù)感染出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，最終引起肺功能損害。既往認(rèn)為支氣管結(jié)核以輕型為主，但肉芽增生型及瘢痕狹窄型合并氣道狹窄者明顯增多，原因可能是經(jīng)抗結(jié)核化療后，病變局部創(chuàng)面愈合時(shí)纖維結(jié)締組織增生、瘢痕攣縮及局部慢性炎癥刺激，從而形成氣道狹窄[4-5]。

良性瘢痕型氣道狹窄目前主要的介入治療方法是通過機(jī)械(活檢鉗、硬鏡前端斜面及球囊)、熱凝切(激光、電凝或氬氣刀、電刀)及冷凍的方法將瘢痕切除。目前，國內(nèi)研究多采用快速解除氣道狹窄的熱凝切方法，但在切除病變的同時(shí)可造成氣道更大范圍的損傷，甚至因過高溫度、多次重復(fù)熱切最終導(dǎo)致軟骨破壞，造成氣管軟化等嚴(yán)重后果。

熱凝切對(duì)惡性氣道狹窄是最有效的方法，但對(duì)于良性瘢痕型氣道狹窄則遠(yuǎn)期療效不佳[6]。有研究認(rèn)為，肉芽組織增殖為主的氣道狹窄因病變處含水較豐富，適合采用腔內(nèi)冷凍治療，但瘢痕攣縮為主的氣道狹窄，因含水成分少而冷凍療效欠佳，可考慮使用球囊擴(kuò)張術(shù)，或使用對(duì)組織損失范圍小的針形電刀、激光等方式切除突出管腔的瘢痕組織，再應(yīng)用冷凍在創(chuàng)面及基底處進(jìn)行處理[7-8]。

球囊擴(kuò)張術(shù)是經(jīng)纖維支氣管鏡導(dǎo)入球囊，對(duì)氣道狹窄段反復(fù)行球囊擴(kuò)張，使擴(kuò)張?zhí)帤獾喇a(chǎn)生多處縱向小裂傷，并被纖維組織覆蓋，達(dá)到狹窄段擴(kuò)張的目的。本研究中氣道狹窄患者以瘢痕增生為主，因而適合選擇球囊擴(kuò)張術(shù)治療。研究表明，其近期及遠(yuǎn)期療效確切，尤其對(duì)結(jié)核引起的瘢痕性狹窄效果更佳[9]。同時(shí)，有研究表明，球囊擴(kuò)張治療的優(yōu)勢(shì)是治療后無明顯的狹窄段延長，狹窄復(fù)發(fā)時(shí)再狹窄的程度與電凝相比較輕，有利于維持氣道復(fù)張的療效[6]。但因球囊擴(kuò)張存在不同程度的回縮，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效的理想程度不夠，需反復(fù)進(jìn)行。本研究中患者需要重復(fù)2～5次球囊擴(kuò)張術(shù)，其結(jié)果表明，除外2例患者再發(fā)狹窄需要聯(lián)合多種介入治療外，其余患者預(yù)后良好，氣道狹窄癥狀明顯改善。對(duì)于球囊擴(kuò)張術(shù)，如何能夠減少治療的次數(shù)，維持氣道通暢的穩(wěn)定性是維持氣道通暢的關(guān)鍵。對(duì)于瘢痕組織較韌的氣道狹窄，為減少再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道，僅行球囊擴(kuò)張術(shù)可能出現(xiàn)管壁黏膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此可行電針切割松解攣縮的瘢痕組織，并適當(dāng)增加球囊擴(kuò)張的次數(shù)，操作謹(jǐn)慎細(xì)致可以提高療效[10]。對(duì)于管腔狹窄明顯或有遠(yuǎn)端肺組織阻塞時(shí)，應(yīng)先予熱消融迅速開通氣道，再行球囊擴(kuò)張術(shù)，結(jié)合腔內(nèi)冷凍治療處理狹窄病變。在處理氣道狹窄時(shí)，需結(jié)合氣道狹窄的具體情況結(jié)合多種介入方法。

綜上所述，本研究中的多數(shù)患者經(jīng)治療前、后各指標(biāo)的對(duì)比均有較大差異，患者自覺氣道狹窄癥狀明顯改善，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥輕微。隨訪6～24個(gè)月，并定期復(fù)查胸部CT、支氣管鏡檢查，均提示該術(shù)式操作安全、預(yù)后良好，可維持較長時(shí)間的氣道通暢。針對(duì)結(jié)核性瘢痕為主氣道狹窄的介入治療可以球囊擴(kuò)張術(shù)

為主，必要時(shí)可輔以其他多種介入方法綜合治療。

[1]Cakir E，Uyan ZS，Oktem S，et al.Flexible bronchoscopy for diagnosis and follow up of childhood endobronchial tuberculosis[J].Pediair InfectDis J，2008，27(9)：783-787.

[2]關(guān)文龍，茹克婭，楊鶴.支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核32例臨床觀察[J].新疆醫(yī)學(xué)，2013(4)：94-95.

[3]劉彤媌.纖維支氣管鏡下支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性支氣管狹窄分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(2)：177-179.

[4]Kim HC，Kim HS，Lee SJ，et a1.Endobronchial tuberculosis presenting as right middle lobe syndrome：clinical characteristics and bronchoscopic findings in 22 cases[J].Yonsei M ed J，2008，49(4)：615-6l9.

[5]Colotta F，Allavena P，Sica A，et a1.Cancer-related inflammation，the seventh hallmark of cancer：links to genetic instability[J].Carcinogenesis，2009，30(7)：1073-1081.

[6]張杰，王娟，王婷，等.經(jīng)支氣管鏡治療良性瘢痕增生性氣道狹窄方法的比較[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011(5)：334-338.

[7]姚琳，鈄方芳.支氣管結(jié)核介入治療進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11(9)：124-126.

[8]傅瑜.重視支氣管結(jié)核的綜合及介入治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，5(341)：325-326.

[9]丁為民，王敬萍，傅瑜，等.球囊擴(kuò)張術(shù)治療支氣管結(jié)核氣道狹窄的臨床價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33(7)：510-514.

[10]朱春梅.冷凍及球囊擴(kuò)張等多方式介入治療結(jié)核性氣管狹窄觀察[J].臨床肺科雜志，2012(4)：667-668.

Balloon dilation treatment for tuberculous airway stenosis/

LIN Shu-fang, QIU Xin-cai, CHEN Zhen-hua// China Medical Equipment,2015,12(4):95-97.

Objective: By analyzing clinical data, discuss the clinical efficacy of balloon dilatation for the treatment of tuberculous scarred airway stenosis and factors affecting efficacy. Methods: Selected 13 cases airway stenosis caused by tracheobronchial tuberculosis.Airway stenosis was confirmed and measured by bronchoscopy and CT before balloon dilation. Balloon dilatation with forming expansion was conducted once a week. We evaluated the shortness of breath scores, measuring FEV1, FVC and the diameter of airway before and after dilation. The long-term outcome and lung function improvement were evaluated. Results: Thirteen cases were treated by balloon dilation with fiberoptic bronchoscopy. The airway diameter before and after the treatment, shortness of breath score, FEV1, FVC have improved significantly, the difference was significant(t=15.596, t=-27.657, t=-14.604, t=-41.766; P＜0.05). Conclusion: Balloon dilation treatment for tuberculous scarred airway stenosis can achieve better results.

Bronchoscopy; Airway stenosis; Scar; Bronchial tuberculosis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.04.031

1672-8270(2015)04-0095-03

R521.2

A

林淑芳,女,(1984- ),碩士，醫(yī)師。南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院呼吸內(nèi)科，從事呼吸內(nèi)科診療工作。

2014-11-25

①南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣東 佛山 528200

*通信作者：betty12356@163.com