磁共振成像評估胰腺導管內乳頭狀黏液瘤良惡性診斷價值

瓦衛民 羅 松 楊 筠 楊 永 楊映娟 趙雪沅 戴定偉

磁共振成像評估胰腺導管內乳頭狀黏液瘤良惡性診斷價值

瓦衛民①羅 松①楊 筠①楊 永①楊映娟①趙雪沅①戴定偉①

目的：探討磁共振成像(MRI)評估胰腺導管內乳頭狀黏液瘤(IPMN)良性及惡性的診斷價值。方法：回顧性分析經手術病理證實的10例胰腺導管內乳頭狀黏液瘤的MRI表現，以評估其良惡性的價值。結果：入組的胰腺導管內乳頭狀黏液瘤病例，3例輕度不典型增生(良性)中1例位于胰頭部；2例位于胰體部，表現為主胰管局部輕度擴張＞5 mm＜10 mm；4例中度不典型增生(交界性)中2例位于胰頭，2例位于胰尾部，主胰管均擴張＞10 mm＜15 mm，為分葉狀囊性腫塊，內部有或無分隔和乳頭狀突起；3例重度不典型增生伴局部浸潤癌(惡性)，均位于胰頭部，胰管明顯擴張＞15 mm，為不規則囊實性腫塊，其中1例發生肝臟多發轉移。結論：MRI評估胰腺導管內乳頭狀黏液瘤良性及惡性有獨特優勢。

胰腺腫瘤；胰腺導管內乳頭狀黏液瘤；磁共振成像

[First-author’s address] Department of Radiology, Dali People's Hospital of Yunnan Province, Dali 671000, China.

胰腺導管內乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)為胰腺癌少見的癌前病變，也是臨床上較少見的一種囊性或囊實性腫瘤，1982年由Ohashi首先報道，1990年WHO對該病命名為IPMN。IPMN起源于導管上皮細胞，因過量分泌黏液，導致黏液潴留、胰管擴大，十二指腸乳頭因大量黏液流過而增大，故組織學根據導管上皮增生的異型性將其分為導管內乳頭狀黏液瘤、交界性和導管內乳頭狀黏液癌。本研究重點探討磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)評估IPMN良性及惡性的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011-2014年在大理州人民醫院經病理證實并有完整MRI影像資料的IPMN患者10例，其中男性3例，女性7例；年齡43～69歲，平均年齡52歲。臨床癥狀主要表現為持續性上腹痛3例，其中2例伴體重減輕；黃疸4例，其中1例伴發熱；無明顯癥狀3例。

1.2 檢查方法

采用西門子AVTOM1.5T超導檢查儀對IPMN患者行MRI成像，16通道相控陣線圈。受檢者仰臥于檢查床，掃描前訓練呼吸。

掃描方案：①真穩態快速進動序列態T2WI冠狀掃描；②快速小角度激發梯度回波序列T1WI橫斷面掃描；③半傅利葉采集單次激發快速自旋回波序列T2WI橫斷面掃描；④快速恢復快速自旋回波序列T2WI橫斷面掃描；⑤動態增強掃描采用三維擾相容積內插梯度回波序列(VIBE)橫斷面掃描。

使用GD-DTPA造影劑(非特異性細胞外液對比劑)，注射速率為20 ml/s，注射劑量為0.2 mmol/kg，

加注生理鹽水25 ml。

掃描采用主動屏氣，一次屏氣掃描時間14 s左右，其掃描參數見表1。

表1 IPMN患者MRI成像掃描參數

2 結果

(1)主胰管型3例。1例位于胰腺頭部，2例位于胰腺體部，主胰管呈節段性擴張，擴張的最大管徑＞5 mm＜10 mm，無壁結節或乳頭狀結構，T1WI低信號，T2WI高信號，周圍實質未見異常信號，磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)主胰管局部氣囊狀擴張，增強后未見異常強化信號(如圖1所示)。

圖1 良性IPMN局部胰管囊狀擴張MRI圖像

(2)分支胰管型4例。病灶位于胰頭部2例，位于胰體尾部2例，呈分葉狀囊性腫塊，病灶最大直徑為22～50 mm，由多個簇狀小囊性病變組成，T1WI低信號，T2WI高信號，內部不規則厚薄不均勻等T2信號分隔或無分隔、邊緣凹凸不平、多發T2WI稍高信號小乳頭狀突起，主胰管均擴張＞10 mm＜15 mm，十二指腸乳頭擴大。增強后呈花邊狀及不規則分隔狀強化伴部分指突狀強化信號。1例合并分支胰管擴張，2例伴有胰腺局部萎縮，MRCP顯示囊性病變與主胰管相通(如圖2所示)。

圖2 交界性IPMN胰尾部囊性腫塊MRI圖像

(3)混合型3例。均位于胰頭部，呈不規則囊實性腫塊，最大徑34～90 mm，T1WI等低信號，T2WI不均勻高信號，囊性部分位于腫塊中央或偏心性生長，1例囊內壁無結節狀突起，2例囊內壁乳頭狀突起、平均直徑＞5 mm(如圖3所示)。

圖3 惡性IPMN囊內壁乳頭狀附壁結節MRI圖像

1例周圍見邊界不清實質腫塊影，胰管明顯擴張＞15 mm，十二指腸乳頭未見明顯增大，MRCP靠近腫塊處胰管明顯鼠尾狀縮細或呈截斷狀，增強后腫塊不均勻強化信號，1例發現肝臟多個直徑20 mm內小結節狀稍長T1稍長T2異常信號，活體取材病檢證實來源于胰腺上皮組織轉移瘤(如圖4所示)。

圖4 惡性IPMN囊腫周圍實性腫塊MRI圖像

3 討論

3.1 IPMN的病理特征

IPMN的病理學改變較復雜，上皮分化程度差異較大，包括增生、腺瘤、不典型增生、原位癌、浸潤癌及晚期癌等，也可混合存在，但其基本病理改變是胰腺導管系統內分泌黏液蛋白的上皮細胞乳頭狀增生，分泌大量黏液樣物質并潴留于胰管內造成胰管擴

張[1-2]。根據腫瘤起源位置，通常將IPMN分為3型：①主胰管型，腫瘤存在于主胰管并且擴張；②分支胰管型，腫瘤位于分支胰管內；③混合型，腫瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。根據被覆上皮的形態及免疫組織化學，還可分為胃型、腸型、胰膽管細胞型、嗜酸性細胞型和混合型。由于不同類型的IPMN預后不同，臨床處理也大相徑庭，術前有必要進行詳細評估IPMN良性及惡性[3-4]。

3.2 IPMN的MRI表現與病理對照

本研究3例輕度不典型增生IPMN均以主胰管局限性擴張為特征性改變，為累及主胰管的非浸潤性腫瘤，信號均勻呈長T1長T2，擴張的囊腔內未顯示乳頭狀影，邊緣光滑，周圍無腫塊，病變局限于胰管壁，是胰管上皮細胞良性不典型增生的早期改變。病變進一步發展形成與主胰管相通多房分葉狀囊性腫塊，呈不均勻長T1長T2信號，腫塊內部有分隔且粗細均勻或無分隔，囊壁見單個或多個乳頭狀、扁平狀突起，大小基本一致，直徑＜5 mm，胰管擴張＞10 mm＜15 mm，增強后腫塊呈花邊狀及不規則分隔狀強化伴部分指突狀強化信號，為本組4例中度不典型增生IPMN的MRI表現，病理上導管上皮細胞由非乳頭狀增生向乳頭狀增生過渡。隨著導管上皮細胞增生活躍，出現明顯的異型性和浸潤性。3例惡性IPMN囊腫壁不規則增厚，囊內壁無或有結節影，周圍出現邊界不清軟組織腫塊，呈稍長T1等長T2信號，胰管明顯擴張＞15 mm，靠近腫塊處胰管明顯鼠尾狀縮細或呈截斷狀。

3.3 MRI評估IPMN良性及惡性的診斷價值

IPMN臨床癥狀缺乏明顯特征性，良惡性IPMN的臨床表現差異不明顯，多數患者并無明顯的臨床表現，其導管擴張程度以及產生黏液量決定其臨床癥狀和體征。10例IPMN患者回顧性分析MRI表現與病理分型顯示，主胰管擴張程度是區分良惡性的重要指標，一般認為主胰管擴張程度＞15 mm傾向惡性，以主胰管直徑15 mm作為判定病變良惡性的臨界值；囊腫內壁結節的數目及大小反映了導管上皮的增生程度，單個附壁結節＞5 mm或2個以上壁結節，高度提示交界性或惡性的可能性大；本組病例良性腫塊的直徑小于惡性腫塊，故認為腫瘤＞30 mm是判定IPMN為惡性的一個依據；腫瘤內部出現分隔見于交界性或惡性IPMN，一旦囊腫周圍出現實性腫塊，更加支持惡性的診斷。膽道發生梗阻可能是腫瘤分泌黏液樣物質阻塞膽總管所致，也可能是腫瘤浸潤膽總管造成；尋找周圍組織器官是否有疑似轉移性占位病變可作為判斷胰腺病變為惡性的佐證；IPMN的囊樣病灶與擴張的胰管相通，而其他胰腺囊性腫瘤與胰管不相通，采用MRCP多方位重建能清楚顯示主胰管或分支胰管的全貌，腫瘤與主胰管的溝通情況和組織關系，是判斷病變性質的重要補充檢查手段。諸多的診斷指標，必須綜合考慮，單憑某一項指標滿足上述條件尚不能草率下結論，只有多個指標滿足上述條件時才能評估其為良性抑或惡性。

綜上所述，IPMN發現率逐年上升，而此病的診斷主要依靠影像學檢查[5-6]。目前，用于胰腺的影像學檢查手段很多，診斷的靈敏度和特異度各異[7]。本研究認為，MRI能很好顯示囊性病變、胰管擴張、附壁結節及交通管道，尤其在評估良性及惡性IPMN中具有獨特優勢并可起到重要作用[8-9]。

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Research on the value of diagnosis of malignant and benign by using MRI to assess intraductal papillary mucinous tumor(IPMN)/

WA Wei-min, LUO Song, YANG Jun, et al// China Medical Equipment,2015,12(4):74-76.

Objective: To investigate the MRI assessment of intraductal papillary mucinous tumors (IPMN) in the diagnosis of benign and malignant. Methods: Retrospectively to evaluate the value of benign and malignant MRI performance analysis confirmed that from 2011 to 2014 pathology in 10 cases of intraductal papillary mucinous tumors. Results: Three cases of mild atypical hyperplasia(benign), 1 cases were located in the head of pancreas, 2 cases in the pancreatic body, the performance of the main pancreatic duct dilatation of local mild greater than 5 mm and less than 10mm; 4 cases of moderate dysplasia(borderline), 2 cases were located in the pancreatic head, 2 cases in the tail of the pancreas were greater than 10mm and less than 15 mm, the expansion of the main pancreatic duct, lobulated cystic mass, internal with or without separation and papillae; 3 cases of severe atypical hyperplasia with local infiltration cancer(malignant), are located in the head of pancreas, pancreatic duct dilated obviously greater than 15mm, the irregular cystic mass, of which 1 case had liver metastasis. Conclusion: MRI assessment of intraductal papillary mucinous tumor has unique advantages and important role of.

Pancreatic neoplasms; Intraductal papillary mucinous neoplasm; Magnetic resonance imaging

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.04.024

1672-8270(2015)04-0074-03

R445.2

A

瓦衛民,男,(1978- ),本科學歷，主治醫師。大理州人民醫院放射科，從事磁共振影像診斷工作。

2014-11-19

①大理州人民醫院放射科 云南 大理 671000