動態心電圖在評價無痛性心肌缺血中的應用

馬曉華 閔煜榕 張啟高*

[文章編號] 1672-8270(2015)03-0040-03 [中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] A

動態心電圖在評價無痛性心肌缺血中的應用

馬曉華①閔煜榕①張啟高①*

[文章編號] 1672-8270(2015)03-0040-03 [中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] A

目的：探討動態心電圖在評價無痛性心肌缺血(SMI)中的價值。方法：對68例臨床已確診為心肌缺血的患者進行24 h動態心電圖監測，并對結果進行分析。結果：68例患者中共檢出295陣次SMI，其中05：00～12：00時間段中發生率最高，共計發生156陣次，占總次數的52.88%；發生率次高的時間段為18：00～22：00，共計發生97陣次，占總次數的32.88%；22：00至次日05：00時間段中發生率最低，共計發生46陣次，占總次數的15.59%。有誘發因素的SMI共計187陣次，占總次數的63.34%。心率≥100 bpm時，SMI共計發生175陣次，占總次數的59.32%；心率＞65 bpm＜100 bpm時，SMI共計發生78陣次，占總次數的26.44%；心率≤65 bpm時，SMI共計發生42陣次，占總次數的14.23%。其發作具有明顯的節律性，多有明顯的誘發因素，與心率的增加呈正相關。結論：動態心電圖是臨床監測SMI的重要手段，對無痛性心肌缺血的臨床評估有重要的意義。

動態心電圖；無痛性心肌缺血；心率

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.03.013

[First-author’s address] Jinling Hospital Affiliated to Nanjing University Clinical School of Medicine, Nanjing 210002, China.

無痛性心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)指確有心肌缺血客觀證據，但又缺乏胸痛及與心肌缺血相關的主觀臨床癥狀的一種疾病[1]。SMI是冠心病患者常見的臨床表現之一，大規模的流行病學調查表明，作為冠心病患者臨床預后的獨立預測因子，SMI的發作可以使得心肌梗死和心源性猝死的發生率極大增加[2]。由于臨床缺乏陽性體征，SMI一直以來都是臨床診斷的難點，隨著動態心電圖技術的出現以及近年來對動態心電圖的檢測方法的發展，應用動態心電圖技術診斷SMI在臨床工作中得以廣泛的應用[3]。本研究對確診為冠心病的患者進行24 h動態心電圖檢測，以總結SMI發生的規律，探討動態心電圖應用于SMI診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照WHO所制定的冠心病診斷標準，結合內科學第8版，選取2013年4-10月在南京大學臨床醫學院附屬金陵醫院確診的68例冠心病患者資料，其中男性36例，女性32例；年齡56～70歲，平均年齡(60.51±9.23)歲。

1.2 設備與方法

使用GE有限公司生產的三通道動態心電系統，大容量記憶存儲卡，對所選患者連續24 h動態心電監測。心電圖走紙速度為25 mm/s，QRS波增益為10 mm/mV，選取基線穩定圖形連續3個清晰的心動周期進行測定。并制定表格供患者詳細填寫24 h內的活動內容及該時間段內的具體癥狀。24 h后，提取記憶存儲卡中的信息進行分析處理并加以人工修改。

1.3 SMI診斷標準

參考相關指南，動態心電圖檢測SMI的診斷標準(1X1X1)如下：①ST段呈水平型或下斜型下移且弧度＞1 mm；②ST段改變連續出現時間＞1 min；③兩次缺血發作之間ST段恢復基線至少間隔1 min；④除外完全性左束支傳導阻滯、預激綜合征、體位改變、過度通氣、植物神經紊亂、吸煙及藥物等其他影響ST段的因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0版統計軟件進行數據統計，計量資料采用均數±標準差(x-±s)表示，SMI與心率的關系采用相關性分析。

2 結果

2.1 SMI發生時間

68例患者SMI共計發生295陣次。其中05：00～12：00時間段中發生率最高，共計發生156陣次(占52.88%)；發生率次高的時間段為18：00～22：00，共計發生97陣次(占32.88%)；22：00～05：00時間段中發生率最低，共計發生46陣次(占15.59%)。

2.2 SMI持續時間

檢測到的295陣次SMI中，每次發作平均持續時間為9.7 min，其中最長的一次持續時間為19.7 min，最短的一次發作持續時間為2.8 min。

2.3 SMI誘發因素

檢測到的295陣次SMI中，無誘發因素陣次共計108陣次(占36.66%)；有誘發因素的187陣次(占63.34%)。誘發因素中最常見的是情緒變化或腦力勞動(占38.29%)，其次為適當運動后發作(占18.32%)。故心情激動時可見明顯的ST段壓低，而平靜狀態下ST段恢復正常。

2.4 SMI與心率的關系

心率≥100 bpm時，SMI共計發生175陣次(占59.32%)；心率＞65 bpm而＜100 bpm時，SMI共計發生78陣次(占26.44%)；心率≤65 bpm時，SMI共計發生42陣次(占14.23%)。SMI與心率的增加呈正相關(r=0.861，P＜0.01)(如圖1所示)。

圖1 心率與陣次的相關性示圖

3 討論

SMI是冠心病的一個重要類型，指心臟的血管在解剖上有明顯的包括動脈粥樣硬化在內的病變，且具有心肌缺血的客觀依據，但不伴有心絞痛的一種特殊類型的心肌缺血，其發生機制尚不完全清楚[3]。SMI可誘發缺血性心肌病、心血管意外疾病與心律失常及無癥狀心肌梗塞等并發癥，其中有資料統計，我國每年約有40萬人出現猝死前后基本均伴有SMI；SMI誘發的無癥狀的心肌梗塞約占心肌梗塞患者的25%[4-5]。

動態心電圖是診斷冠心病的金標準，其作為一種無創性的檢查方法，發現SMI的發作與有心絞痛癥狀的心肌缺血發作之比約3～4∶1，對患者在日常生活中的心肌缺血情況的檢測以及其缺血程度輕重的判定方面有其獨到之處[3，6]。在不受限制的日常活動影響的情況下，動態檢測可能出現的ST段移位，并判斷在何種活動和多大強度下發生缺血對于SMI的診斷有著重要的意義。近期研究顯示，應用動態心電圖24 h內ST段下降的幅度，總陣次和總時間的乘積即為心肌缺血總負荷(total ischemia burden，TIB)的方法，篩查SMI，可較為客觀地評價心肌缺血的有無及程度，并可大致評估冠狀動脈血管病變的程度[7]。借助動態心電圖的檢測結果，分析其規律，識別無癥狀的心肌缺血患者，并根據將來發生心臟事件的可能性將其分為低危及高危患者，對低危患者進行適當的干預，防止加重和漏診，對高危患者采取積極的治療方案，預防和減少嚴重心臟事件的發生[8]。

目前，尚無公認的學說解釋SMI的發生過程與發病機制，但心肌氧耗量增加及心肌氧供量減少貫穿于SMI發病過程的始末[9]。近年來，對于SMI不產生疼痛的原因也有學者進行了深入的研究，結果表明可能與下列因素有關：①心肌缺血的程度以及持續時間。心肌缺血的程度輕、持續時間短可使SMI發生時心肌缺血的程度較輕，疼痛程度未達到心絞痛的疼痛閾值而患者不出現臨床癥狀；②缺血預適應機制。心臟在短暫缺血后會對隨后的長時間且更為嚴重的缺血性損傷產生耐受性，即在心肌的超微結構上的改變使得缺血造成的損傷減輕，這一現象稱為缺血預適應[10]；③SMI發生早期。患者體內以腦啡肽為主的具有較強的鎮痛作用的物質的濃度可以極大增加，這些物質具有很強的鎮痛作用，可使心肌缺血不產生疼痛；④不同個體之間對疼痛閾值有差異[11]。

本研究根據所得到的統計結果發現，SMI的發生發作有明顯的晝夜規律，SMI的發作以上午05：00～12：00時間段最為頻繁，而凌晨22：00～05：00時間段缺血發作頻率最低。該結果表明，SMI與急性心肌梗死和心源性猝死類似，其發生發作存在明顯的晝夜規律[2，10-11]。上午易發生SMI可能與該時間段內體內的血小板聚集升高、纖溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低、兒茶酚胺和糖皮質激素分泌增加等因素有關[3，12]。

分析SMI的發作與心率之間的相關性表明，心率的增快與SMI的發作有著密切的聯系。心率的增快可使心肌氧耗量增加，如若患者存在冠脈的病變使心肌氧供量不能與心肌氧耗量相適應的增加，則有可能誘發SMI。

研究表明，大部分的SMI均存在誘發因素：①在患者冠脈有固定性狹窄的基礎上，由于勞累、運動、情緒激動及飽餐因素等使心率加快及血壓升高，不能相應滿足和適應心肌氧耗量增加，導致SMI的發生；②在休息或夜間心率減慢后迷走神經張力增加，冠狀動脈痙攣、張力增高，血流減慢等因素可使冠狀動脈儲備力下降進而誘發SMI。個體對疼痛的敏感性差異有可能使得部分冠心病患者表現出SMI。

對于具有SMI危險因素的患者，應讓其了解SMI的相關知識、危險性以及注意事項等。針對SMI的發生發作有明顯的晝夜規律的特點，囑患者在該段時間內適當休息，避免勞累、精神緊張及情緒激動，保持樂觀、愉快的心情，必要時可以吸氧，以避免SMI的發生。對缺血明顯及頻發室性期前收縮、短陣室速患者，應根據指南應用擴張冠脈血管藥物及抗室性心律失常藥物，并在用藥的同時密切觀察藥物的療效及不良反應，以防心臟發生意外。此外，保證充足的睡眠、勞逸結合以及適當鍛煉身體對于心功能的改善具有重要的意義。定期進行心電圖檢查，尤其是24 h動態心電圖監測可發現SMI，并針對可能發生的SMI進行積極防治，對于防止意外事件的發生有著重要的意義[2，13]。

4 結語

動態心電圖可以作為判斷冠心病患者有無SMI的依據，可以作為可疑冠心病患者初步篩選的一種無創性技術。鑒于動態心電圖實時連續的特點，對于提高SMI檢出率有重要的作用，同時為SMI患者進行有效的預防，防止并發癥對心臟造成的危害，早期明確診斷，采取有效的措施，提高臨床的治愈率，改變預后，降低病死率，延遲患者的生存期也起著不可替代的作用。動態心電圖能夠明確心肌缺血發作次數、持續時間和演變規律，是SMI最簡單、最實用的無創性檢測技術，為臨床診斷、治療和評估提供了重要依據[14-15]。

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Research on the value of holter monitoring in the evaluation of silent myocardial ischemia

MA Xiao-hua, MIN Yu-rong, ZHANG Qi-gao// China Medical Equipment,2015,12(3)∶40-42.

Objective∶ To investigate the value of the Holter monitoring in silent myocardial ischemia (SMI). Methods∶ Sixty-eight patients with silent myocardial ischemia had the Holter monitoring. Results∶ Sixty-eight cases were detected 263 times of the SMI, Among them 05:00-12:00 highest incidence occurs 156 times total, 52.88% of the total number; second highest incidence of the time period of 18:00-22:00, total occurred 97 times, the total number of of 32.88%; 22:00-05:00 totaling occurred 46 times, the total number of 15.59%. There are a total of 187 predisposing factors array times, 63.34% of the total number. Heart rate greater than 100 bpm, SMI total array occurred 175 times, 59.32% of the total number; heart rate＞65 bpm and ＜when 100 bpm, SMI total array occurred 78 times, 26.44% of the total number; heart rate ＜when 65 bpm, SMI total occurred 42 array times, 14.23% of the total number. It has obvious predisposing factors and is related to increasing heart rate. Conclusion∶ Holter is the main and important method to monitor and evaluate silent myocardial ischemia.

Holter; Silent myocardial ischemia; Heart rate

馬曉華,女,(1980- ),碩士研究生，主治醫師。南京大學臨床醫學院附屬金陵醫院心血管內科，從事心臟內科電生理研究工作。

2014-07-18

①南京大學臨床醫學院附屬金陵醫院心血管內科 江蘇 南京 210002

*通訊作者：zhangqigao@163.com