薄層CT引導支氣管灌洗提高結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)的陽性率

董 莘 許銀伍 陳紅兵 洪 劍 敖國昆

[文章編號] 1672-8270(2015)03-0027-03 [中圖分類號] R814.42 [文獻標識碼] A

薄層CT引導支氣管灌洗提高結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)的陽性率

董 莘①*許銀伍①陳紅兵②洪 劍①敖國昆①

[文章編號] 1672-8270(2015)03-0027-03 [中圖分類號] R814.42 [文獻標識碼] A

目的：評價以薄層CT為引導的支氣管灌洗液結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)的陽性率。方法：127例痰涂片陰性肺結(jié)核患者接受經(jīng)薄層CT為引導的支氣管灌洗檢查，分析薄層CT征象和結(jié)核菌涂片和(或)培養(yǎng)的結(jié)果之間的關(guān)系。結(jié)果：經(jīng)薄層CT為引導的支氣管灌洗液涂片和(或)培養(yǎng)的陽性率為51.2%(65/127)。以薄層CT征象微結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、磨玻璃影及薄壁空洞、支氣管擴張以及支氣管規(guī)則狹窄引導下的肺葉纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性結(jié)果低于陰性結(jié)果，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=94.76，x2=8.54，x2=29.32，x2=45.12；P＜0.001)；以薄層CT征象樹芽征、實變、厚壁空洞、蟲蝕樣空洞、支氣管不規(guī)則狹窄以及支氣管黏液嵌塞引導下的肺葉纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性結(jié)果高于陰性結(jié)果，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=11.93，x2=8.90，x2=18.87，x2=8.90，x2=10.78；P＜0.05)。多因素回歸分析顯示只有厚壁空洞是灌洗陽性的獨立預測因子。結(jié)論：薄層CT引導支氣管灌洗可以提高結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)的陽性率。

肺結(jié)核；薄層CT；纖維支氣管鏡檢查；支氣管肺泡灌洗液

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.03.009

[First-author’s address] Department of Radiology, 309thHospital of PLA, Beijing 100091, China.

對結(jié)核病的早期診斷和及時治療是控制結(jié)核病和減少個體不良預后的重要手段。抗酸桿菌(acid-fast bacilli，AFB)痰涂片檢查是最簡單，最快捷的診斷方法，但其敏感性低。分枝桿菌培養(yǎng)是診斷結(jié)核病的金標準，然而有些患者無痰或不能提供高質(zhì)量的痰標本，使診斷受到限制。X射線胸片和CT，尤其是薄層CT是快速診斷疾病的影像學手段。目前，經(jīng)誘導和經(jīng)纖維支氣管鏡獲取的痰標本的微生物檢測并不能充分滿足臨床需要[1]。一些文獻很好地描述了活動性和非活動性肺結(jié)核的薄層CT征象[1-4]。本研究利用薄層CT引導纖維支氣管鏡檢查，選擇性地在活動性病變的葉段獲取灌洗液，做結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)，以提高其陽性率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月至2012年3月在解放軍第309醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所住院的142例無痰或不能提供高質(zhì)量痰標本的可疑痰涂片陰性肺結(jié)核患者，其中男性89例，女性53例；年齡16～66歲，平均39歲。病例中48例無痰，94例3次以上痰涂片及快速培養(yǎng)均為陰性；所有患者成功接受支氣管鏡檢查。

1.2 CT檢查方法

支氣管鏡檢查前所有患者均接受薄層CT檢查。采用飛利浦PHILIPS Brilliance 16排CT掃描機或日本東芝Aquilion one 320排容積CT機進行檢查。PHILIPS Brilliance 16排CT掃描參數(shù)：管電壓為120～140 kV，管電流為250～280 mA，容積掃描層厚2 mm。Aquilion one 320排容積CT掃描模式為volume采集，X射線管轉(zhuǎn)速為0.5 s/r，層厚0.5 mm。管電壓為80～120 kV，管電流為350～550 mA。掃描范圍自肺尖至心臟膈面下，分別用縱隔窗(窗寬400，窗位40)和肺窗(窗寬1000，窗位-700)觀察病變。薄層CT用于描述活動性肺結(jié)核的術(shù)語參見文獻[7]。

患者簽署書面知情同意書后行纖維支氣管鏡檢查，采用胸部薄層CT檢查結(jié)果來確定要灌洗的葉段，灌洗液經(jīng)離心分別作抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，單因素計數(shù)分析使用x2檢驗，以確定明確的關(guān)聯(lián)變量，多因素分析使用Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 薄層CT引導的支氣管灌洗的涂片和(或)培養(yǎng)陽性及陰性對比

2 結(jié)果

在142例患者中，65例(占45.8%)肺灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性，而明確了肺結(jié)核的診斷。剩余77例(占54.2%)肺灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)均陰性，其中62例(占43.7%)經(jīng)6個月的抗結(jié)核治療病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，最終也診斷為肺結(jié)核。共127例確診為肺結(jié)核，涂片和(或)培養(yǎng)陽性率為51.2%(65/127)。其余15例分別確診為支原體肺炎5例，細菌性肺炎3例(軍團菌肺炎2例，銅綠假單胞菌肺炎1例)，肺癌1例，病毒性肺炎3例，曲菌感染1例，支氣管擴張合并感染1例，肺隔離癥1例被本研究排除。

127例可疑肺結(jié)核患者經(jīng)薄層CT征象引導纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)結(jié)果見表1。以薄層CT征象微結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、磨玻璃影、薄壁空洞、支氣管擴張以及支氣管規(guī)則狹窄引導下的肺葉纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性結(jié)果低于陰性結(jié)果，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=94.76，x2=8.54，x2=29.32，x2=45.12；P＜0.001)，表明以上影像特征灌洗陽性率低；以腫塊征象引導下的肺葉纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性和陰性結(jié)果相似，其差異無統(tǒng)計學意義(x2=7.04，P＞0.05)，表明腫塊征象灌洗陽性率和陰性率大致相同；以薄層CT征象樹芽征引導下的肺葉纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性結(jié)果高于陰性結(jié)果，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=11.93，x2=8.90，x2=18.87，x2=8.90，x2=10.78；P＜0.05)，表明以上影像特征灌洗陽性率高。多因素回歸分析顯示只有厚壁空洞是灌洗陽性的獨立預測因子。

3 討論

CT，尤其是薄層CT對結(jié)核病變的精細定位、發(fā)現(xiàn)小的、彌漫性病變和肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)方面有明顯的優(yōu)勢，有文獻描述了活動性和非活動性肺結(jié)核的薄層CT征象。本研究利用薄層CT引導纖維支氣管鏡檢查，選擇性地在活動性病變的葉段獲取灌洗液，結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)可明顯提高涂片和(或)培養(yǎng)的陽性率。

有文獻報道，對于痰涂片陰性肺結(jié)核，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、刷檢以及灌洗可以提高涂片和(或)培養(yǎng)的陽性率。劉瑩等[7]的70例痰涂片陰性肺結(jié)核支氣管鏡檢查顯示，其刷檢陽性率和灌洗液涂片和(或)培養(yǎng)陽性率分別為32.8%、35.7%和18.5%。溫建水等[8]的55例涂陰肺結(jié)核支氣管鏡檢查結(jié)果為刷檢陽性率和灌洗培養(yǎng)陽性率分別為14.55%和40%。Soto等[9]對涂陰和無痰或不能提供高質(zhì)量的痰標本者實施支氣管鏡檢查，其灌洗培養(yǎng)陽性率為41%。YooH等[10]對涂陰肺結(jié)核實施2次支氣管檢查，第二次灌洗培養(yǎng)陽性率可以提高7%。但其未采用薄層CT征象引導下的纖維支氣管鏡檢查，選擇性地在活動性病變的葉段獲取灌洗液。本研究的涂片和培養(yǎng)陽性率為51.2%，高于上述研究。同時研究顯示，對薄層CT征象樹芽征、實變、厚壁空洞、蟲蝕樣空洞、支氣管不規(guī)則狹窄以及支氣管黏液嵌塞的部位選擇性的灌洗，可取的更高的陽性涂片和(或)培養(yǎng)。而對于CT征象表現(xiàn)為微結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、磨玻璃影、薄壁空洞、支氣管擴張以及支氣管規(guī)則狹窄，這些部位涂片和(或)培養(yǎng)陽性率低，在實施支氣管鏡灌洗時，盡可能少或不選擇這些部位，以避免獲得不理想的結(jié)果以及增加患者的痛苦。

空洞性病變是繼發(fā)性肺結(jié)核的主要表現(xiàn)之一[11]。新形成者內(nèi)壁最厚，薄壁空洞為厚壁空洞趨向于轉(zhuǎn)歸的表現(xiàn)。在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，有助于壞死物質(zhì)的排出。當干酪壞死區(qū)液化并且與支氣管樹交通時，可發(fā)生支氣管播散，薄層CT表現(xiàn)上為“樹芽征”[2，5，11]。而空洞性病變內(nèi)含大量結(jié)核菌的痰液反復種植的結(jié)果也導致了支氣管受累，薄層CT典型的表現(xiàn)為支氣管不規(guī)則環(huán)形狹窄伴有管壁增厚[12]。以上這些活動性病變也是痰涂片和(或)培養(yǎng)容易獲得陽性結(jié)果的原因。然而，當引流支氣管被病變或分泌物阻塞時，可能導致無痰或不能獲得高質(zhì)量的痰標本，痰涂片和(或)培養(yǎng)也隨之轉(zhuǎn)陰[13]。但用薄層CT征象為引導的纖維支氣管鏡檢查，可以消除這種阻塞，痰涂片和(或)培養(yǎng)陽性率提高也就容易理解了。

本研究不足之處為：①本研究為單中心研究，結(jié)果需進一步的多中心前瞻性研究予以充實；②本研究僅針對經(jīng)支氣管鏡灌洗液作涂片和(或)培養(yǎng)的結(jié)果進行了分析，而未對經(jīng)支氣管鏡活檢和刷檢的陽性結(jié)果進行分析；③肺結(jié)核病程相對較長，在其發(fā)展過程中，有些患者經(jīng)歷多次支氣管鏡檢查，而本研究僅納入患者的第一次檢查。

綜上所述，經(jīng)支氣管鏡灌洗液結(jié)核菌涂片和(或)培養(yǎng)可以提高細菌學檢查的陽性率，而以薄層CT征象為引導，可以進一步提高其陽性率的檢出。

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Bronchial lavage guiding with thin-CT∶ increased the positive rates of smear/culture in bronchus alveolus lavage fluid

DONG Xin, XU Yin-wu, CHEN Hong-bing, et al// China Medical Equipment,2015,12(3)∶27-29.

Objective∶ This study assessed the positive rates of smear/culture in bronchus alveolus lavage fluid(BALF) undergoing fiberoptic bronchoscopy (FBS) guiding with thin-CT sign in patients with smear negative pulmonary tuberculosis in sputum. Methods∶ We investigated 127 patients with smear negative pulmonary tuberculosis in sputum ,who underwent FBS guiding with thin-CT sign. Association between thin-CT sign and outcome of smear/culture in BALF were analyzed. Results∶ The positive rates of smear/culture in BALF were 51.2%(65/127). Guiding with micro-nodule, nodule,ground glass opacity,thinwalled cavity,bronchiectasis and regular bronchus stenosis, positive rates of smear/culture in BALF were lower than negative rates of those respectively (x2=94.76, x2=8.54, x2=29.32, x2=45.12; P＜0.001); Guiding with tree-in-bud, consolidation,thick- walled cavity,mouth-eaten cavity, irregular bronchus stenosis, and bronchus mucus impaction, positive rates of smear/culture in BALF were higher than negative rates of those respectively (x2=11.93, x2=8.90, x2=18.87, x2=8.90, x2=10.78; P＜0.05), Multivariate regression analysis showed that only thick- walled cavity was the independence prognosis factor of positive of smear/culture in BALF(OR=5.97, 2.48～14.38, 95% CI, ＜0.001). Conclusion∶ This analysis revealed that FBS guiding with thin-CT sign could increase the positive rates of smear/ culture in BALF in patients with smear negative pulmonary tuberculosis in sputum.

Pulmonary tuberculosis; Thin-CT; Fiberoptic bronchoscopy; Bronchus alveolus lavage fluid

董莘,男,(1963- ),本科學歷，副主任醫(yī)師。解放軍第309醫(yī)院放射科，從事CT、MRI影像診斷工作。

2014-05-16

①解放軍第309醫(yī)院放射科 北京 100091

②解放軍第309醫(yī)院結(jié)核四科 北京 100091

*通訊作者：dongxin1963@sina.com