右美托咪定復合羅哌卡因骶管麻醉在小兒手術中的應用

鄒振宇，楊小霖，李蘭洋，任江，宋仕欽

（1攀枝花市第二人民醫院，四川 攀枝花 617023;2川北醫學院附屬醫院）

術后疼痛是手術創傷引起的主觀不愉快的感覺和情緒體驗，小兒雖能感受疼痛，但對疼痛表述不清，造成疼痛評估困難，術后往往因疼痛治療不充分，帶來日后痛覺異常。同時由于部分鎮痛物在小兒中使用受到限制或對藥物不良反應的過渡擔心，小兒術后疼痛往往被忽視，從而給患兒帶來痛苦并影響康復過程。在小兒下腹及下肢手術中，骶管麻醉是一種可供選擇的簡單、相對安全的麻醉技術，骶管麻醉可以減少靜脈和吸入全麻藥的應用，降低術中對手術創傷的應激反應，有利于術后患兒平穩復蘇，并且能提供早期有效的術后鎮痛。由于單次骶管阻滯局麻藥作用時間有限，因此臨床上常復合其他輔助藥物以延長鎮痛時間。2012年11月～2015年1月，我們將右美托咪定復合羅哌卡因應用于小兒手術中，取得良好效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇攀枝花市第二人民醫院收治的擇期手術患兒60例，均為男性;年齡1～5歲，體質量10～20 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。其中腹股溝疝36例，包皮環切20例，下肢外傷4例。排除標準:對所用藥物有過敏史，凝血功能障礙，穿刺部位感染，發育不良，骨骼畸形，神經系統疾病。所有患兒隨機分為觀察組和對照組各30例。本實驗經攀枝花市第二人民醫院臨床研究倫理委員會批準，并取得患者家屬知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患兒術前常規禁食禁飲，入手術室后采用多功能監護儀（Dash 4000，美國通用公司）監測心電圖、SpO2、HR、BP、平均動脈壓（MAP）。面罩吸入8%七氟烷，氧流量2 L/min，待患兒入睡后七氟烷調至3%，肌注阿托品0.01 mg/kg同時建立靜脈通道，靜注乳酸鈉林格注射液10 mL/（kg·h），靜脈注射芬太尼 2 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后機械通氣，監測呼氣末二氧化碳。取左側臥位下以23G頭皮針行骶管穿刺阻滯，穿刺成功后隨機注入對照組（0.25%羅哌卡因1 mL/kg+0.9%NS 1 mL）或觀察組（0.25%羅哌卡因1 mL/kg+右美托咪定1 μg/kg，生理鹽水稀釋至1 mL）預先配好的藥液。術中根據血壓調整吸入七氟烷0.5% ～2.0%維持麻醉，使MAP下降不超過術前MAP的30%，手術結束縫合完皮膚同時停用七氟烷。患兒完全清醒后拔除氣管導管送入PACU呼吸室內空氣。

1.3 觀察方法 MAP、HR:記錄麻醉誘導前和骶管注藥以后每 5 min的 MAP、HR、SpO2，直至送入PACU。在PACU由護理人員監測記錄HR、MAP、SpO2，每30 min記錄一次，直至術后6 h。若術中、術后MAP降低幅度≥基礎值的30%時（定義為低血壓），加快補液或給予麻黃堿0.2 mg/kg。若出現心動過緩≤60次/min者，靜脈給予阿托品0.01～0.02 mg/kg。其他不良反應如惡心、嘔吐、呼吸抑制（持續SpO2＜95%，需要氧氣吸入）、尿潴留等也被記錄。鎮痛評分、時間:術后患兒送入 PACU，由PACU護理人員采用兒童疼痛評價行為量表（FLACC）評分評價患兒鎮痛效果，前6 h每30 min記錄1次，隨后1 h記錄1次，直至骶管阻滯后24 h。若FLACC評分≥4分則認為患兒疼痛，給予芬太尼0.5 ～1.0 μg/kg，同時記錄鎮痛時間（從骶管阻滯至FLACC評分≥4分）。鎮靜評分:在術后30 min及1、2 h進行。1分:對刺激較遲鈍或無反應;2分:睡眠，對移動或刺激有反應;3分:清醒，可安慰;4分:無法安慰的哭鬧;5分:行為激烈需要約束限制。麻醉時間:從麻醉誘導開始到手術結束停七氟烷時間。蘇醒時間:即手術結束到喚醒睜眼時間，蘇醒延遲定義為手術結束后30 min患兒仍不能喚醒睜眼。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組不同時點MAP、HR水平比較見表1，由表1可知，兩組不同時點MAP、HR水平比較P均＞0.05。兩組麻醉時間、蘇醒時間、鎮靜評分、鎮痛時間比較見表 2。觀察組術后 2、4、6、8、12、16、20 h FLACC≥4 分者分別為 0、0、0、3、6、26、30 例，對照組分別為0、4、22、30、30、30、30 例，兩組比較，P均＜0.05。觀察組術后發生惡心、嘔吐1例，心動過緩3例;對照組發生惡心、嘔吐3例，心動過緩0例;兩組比較，P均 ＞0.05。

表1 兩組麻醉誘導前、術中、術后MAP和HR水平比較（ ±s）

表1 兩組麻醉誘導前、術中、術后MAP和HR水平比較（ ±s）

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min）觀察組30麻醉誘導前 71.47 ±3.84 109.27 ± 9.89術中 58.73 ±3.58 81.40 ± 9.54術后 66.23 ±3.35 97.97 ± 7.92對照組 30麻醉誘導前 71.80 ±3.74 110.50 ±11.07術中 60.10 ±3.08 79.07 ± 7.48術后67.77 ±3.23 97.87 ± 9.14

3 討論

當前，國內外用于椎管內鎮痛的α2-腎上腺素能受體激動劑主要為可樂定。國外EI-Hennawy等［1］在小兒進行下腹部手術時將新型α2-腎上腺素能受體激動劑右美托咪定2 μg/kg混合0.25%布比卡因用于骶管麻醉及鎮痛，發現右美托咪定能顯著延長鎮痛時間，且無心動過緩、低血壓及呼吸抑制等不良反應;Kanazi等［2］發現，右美托咪定在蛛網膜下腔混合局麻藥使用也能顯著延長感覺、運動阻滯時間和鎮痛時間;而且以上兩個研究均未發現右美托咪定對脊髓神經有毒性損傷作用。與可樂定一樣，右美托咪定在不增加不良反應發生率的情況下且能增加局麻藥的藥效;相對于可樂定來說，右美托咪定是高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，這種高選擇性能使其在較高劑量下具有鎮靜和鎮痛效應，而較少導致心血管不良反應。另外，相對于阿片類鎮痛劑，右美托咪定最大的優點就是對呼吸影響較小。

表2 兩組麻醉時間、蘇醒時間、鎮靜評分、鎮痛時間比較（ ± s）

表2 兩組麻醉時間、蘇醒時間、鎮靜評分、鎮痛時間比較（ ± s）

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 麻醉時間（min）蘇醒時間（min）鎮靜評分（分）鎮痛時間（h）觀察組 30 69.67 ±5.49 12.27 ±2.88*2.11 ±0.48*14.23 ±3.07*對照組30 67.67 ±4.08 8.90 ±2.37 3.18 ±0.74 5.70 ±1.32

羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥，麻醉效能與布比卡因相似，但相對于布比卡因安全范圍更寬，其心血管和神經毒性更小，對運動神經阻滯沒有布比卡因深，濃度適中時能產生運動神經阻滯與感覺神經阻滯分離，但兩者鎮痛時間相差不大，它能夠安全的用于區域阻滯麻醉和小兒椎管內鎮痛。

Anand等［3］發現，在小兒骶管阻滯麻醉中使用0.25%羅哌卡因復合右美托咪定2 μg/kg時，其鎮痛持續時間（平均14.5 h）明顯比單獨應用0.25%羅哌卡因長（平均5.5 h），且患兒血流動力學穩定，無明顯不良反應發生。雖然 EI-Hennawy等［1］和Anand等［3］所作的研究中沒有發現右美托咪定（2 μg/kg）骶管應用會導致血流動力學明顯改變，但臨床正常劑量的右美托咪定使用時，最常見的不良反應就是可能導致低血壓或心動過緩［4］。因此，本研究把右美托咪定劑量減少到1 μg/kg，發現同樣能達到理想的鎮痛效果，其鎮痛時間比單獨應用0.25%羅哌卡因明顯延長，并且降低了因使用右美托咪定導致不良反應的潛在風險。本研究觀察組有3例患兒出現心動過緩，雖經靜脈使用阿托品0.02 mg/kg后迅速好轉，但提示對于原本存在心動過緩的患者，椎管內應用右美托咪定時應謹慎。

全麻蘇醒期躁動（EA）是麻醉蘇醒期的行為混亂，常出現在麻醉后蘇醒的早期階段，主要表現為哭鬧、興奮、躁動和定向障礙［5］。EA在小兒七氟烷吸入麻醉后發生率較高，雖然在鎮靜、鎮痛藥物的應用下這種興奮性行為的發生有所減少，但其仍然沒有較好的預防及治療方法。國外研究［6］顯示，在小兒麻醉中α2-腎上腺素能受體激動劑可樂定不管是靜脈還是骶管應用（3 μg/kg）均能預防EA發生，右美托咪定由于其鎮靜、鎮痛特點也能夠有效預防EA的發生［7～9］。本研究亦發現，觀察組患兒蘇醒時安靜、合作，而與之相對應的對照組患兒蘇醒時更多表現為躁動、不安，觀察組術后鎮靜評分低于對照組，提示骶管給予右美托咪定能有效預防七氟烷麻醉后EA發生，且觀察組患兒均處于輕度睡眠的鎮靜狀態，容易被喚醒。

［1］El-Hennawy AM，Abd-Elwahb AM，Abd-Elmaksoud AM，et al.Addition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children［J］.Br J Anaesth，2009，103（2）:268-274.

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［4］李志鵬，柳垂亮.右美托咪定的臨床應用進展［J］.實用醫學雜志，2013，29（19）:3254-3256.

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［9］Saadawy I，Boker A，Elshahawy MA，et al.Effect of dexmedetomidine on the characteristics of bupivacaine in a caudal block in pediatrics［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（2）:251-256.