兩種途徑給予磷酸肌酸對心臟瓣膜置換術患者的心肌保護作用對比觀察

韋柳炎

（南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，江蘇 無錫 214023）

磷酸肌酸（CP）是人體內重要的能量供應源，當心肌遭受缺血缺氧損傷的時候，CP可維持細胞內的能量代謝，增強細胞膜的穩定性，具有良好的心肌保護作用和抗心律失常等作用［1］。以往對于哪種途徑使用CP能在心臟瓣膜置換術中取得更好的心肌保護效果鮮有報道。2014年6～10月，我們觀察了CP經不同途徑給藥在體外循環下心臟瓣膜置換術中對心肌的保護作用，旨在為臨床選出更佳的給藥途徑提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇南京醫科大學附屬無錫市人民醫院收治并進行體外循環下二尖瓣置換手術患者45例，男17例，女28例;年齡35～76歲。所有患者術前射血分數均＞50%，心胸比率＜70%，心功能2～3級，性別、年齡不限。排除標準:①術前心功能4級或有急性心力衰竭者;②合并心肌炎者;③術前冠脈造影顯示冠脈狹窄＞50%。所有患者隨機分為A、B、C 組各15例。

1.2 CP應用方法 A組:術前2 d及手術當日外周靜脈分別滴入100 mL生理鹽水。B組:將CP（33 mg/kg）加入生理鹽水100 mL中，用法同A組。C組:將CP加入心肌停搏液中，配成10 mmol/L的CP（每2.5 g CP加入1 000 mL停搏液中），其余同A組。

1.3 手術方法 所有手術均由同一組手術醫生完成。常規胸部正中開胸，全身肝素化，首次劑量3 mg/kg，5 min后測激活全血凝固時間＞480 s，上、下腔靜脈與升主動脈分別插管，經右上肺靜脈插入左心房引流管。并行降溫至30℃左右，分別阻斷上、下腔靜脈及升主動脈，自主動脈根部間斷灌注4℃冷血心肌停搏液，首次20 mL/kg，每隔20～30 min灌注10 mL/kg心肌停搏液。經房間隔切口剪除病變二尖瓣，間斷褥式縫合人工瓣膜，術中同時行三尖瓣成形15例。主動脈鉗開放前后5 min均不使用鹽酸利多卡因。手術后根據心功能及血流動力學情況調整多巴胺、硝酸甘油、腎上腺素等血管活性藥物劑量。待患者神志、肌力恢復，心肺功能穩定后拔除氣管插管轉回普通病房。

1.4 觀察方法 采用全自動生化分析儀檢測各組患者麻醉誘導前5 min（T0）及主動脈鉗開放后30 min（T1）、6 h（T2）、24 h（T3）外周靜脈血血漿肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）。記錄術中主動脈阻斷時間、體外循環時間、心臟自動復跳率、重復除顫例數、術后24 h多巴胺用量、腎上腺素使用率、術后24 h內室性心律失常發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析;計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血漿CK-MB、cTnI水平比較 結果見表1。

表1 各組血漿CK-MB、cTnI水平比較（±s）

表1 各組血漿CK-MB、cTnI水平比較（±s）

注:與同組 T0時點比較，★P ＜0.05;與 A組比較，▲P ＜0.05;與B 組比較，■P ＜0.05。

組別CK-MB（U/L）T0 T1 T2 T3 cTnI（ng/mL）T0 T1 T2 T3 A 組 12.4 ±4.2 55.1 ±9.8★ 83.2 ±12.2 50.7 ±7.0 0.19 ±0.03 1.72 ±0.36 3.69±0.71 2.20 ±0.51 B 組 11.7 ±5.0 50.2 ±8.7 70.5 ±13.8★▲ 48.2 ±6.3★ 0.18 ±0.04 1.46 ±0.39★▲ 2.76 ±0.67★▲ 1.99 ±0.42★C 組 12.1 ±4.7 43.8 ±7.1★▲ 62.0 ±10.1★▲ 45.8 ±6.9★ 0.20 ±0.04 0.92 ±0.24★▲■ 1.82 ±0.49★▲■ 1.71 ±0.45★▲

2.2 各組主動脈阻斷時間、體外循環時間、術后24 h多巴胺用量比較 結果見表2。A、B、C組重復除顫例數分別為4、0、0例，B、C組分別與 A組比較，P均 ＜0.05;心臟自動復跳率分別為46.6%、66.6%、90.0%，C 組與 A 組比較，P＜0.05;腎上腺素使用例數分別為3、1、0例，兩兩比較，P均 ＞0.05;術后室性心律失常發生率分別為13.3%、0、0，兩兩比較，P均 ＞0.05。

表2 各組主動脈阻斷時間、體外循環時間、術后24 h多巴胺用量比較（±s）

表2 各組主動脈阻斷時間、體外循環時間、術后24 h多巴胺用量比較（±s）

注:與 A組比較，▲P ＜0.05，▲▲P ＜0.01。

組別 主動脈阻斷時間（min）體外循環時間（min）術后24 h多巴胺用量［μg/（kg·min ）］A組50.6 ±12.8 85.6 ±15.1 4.52 ±1.43 B 組 49.4 ±10.7 86.3 ±14.5 3.33 ±1.37▲C 組 51.2 ±13.8 82.5 ±12.9 2.11 ±1.52▲▲

3 討論

根據國內外對于心臟手術中心肌缺血再灌注損傷的大量研究，發現其主要因素為細胞內鈣超載［2，3］和再灌注損傷時大量氧自由基的生成［4］。研究發現，提供外源性CP是圍手術期心肌保護的重要途徑之一。CP的主要生理功能在于:①CP是細胞內ATP的儲存形式;②ATP以CP為主要轉運形式。外源性CP對于心肌的保護作用主要是通過維持細胞內ATP水平，對細胞膜的保護［5］和線粒體的保護［1，6］來實現的。同時研究也發現，外源性CP有助于改善左心室功能［7］。

CK-MB是臨床常用的判定心肌損傷程度的指標，而cTnI對于心肌損傷診斷的特異性和敏感性更高。本研究顯示，B組 T1、T2時點及 C組 T1、T2、T3時點cTnI水平低于A組。說明CP靜滴或加入心肌停搏液均可減輕心肌細胞膜的損傷，減少心肌酶的漏出，起到心肌保護作用。其原因主要與以下因素有關:①CP為心肌細胞供能、支持細胞內鈣泵、抑制心肌無氧酵解，從而減輕細胞內鈣超載，減少氧自由基生成，繼而減輕缺血再灌注對細胞膜的破壞［8］。②CP分子為兩端均帶有負電荷的極性分子，能與細胞膜表面磷脂大分子緊密結合，有助于維持細胞膜結構的穩定［9］。本研究還發現，C組T1、T2時點cT-nI水平低于B組，且術后多巴胺用量更低，說明CP加入心肌停搏液較傳統靜脈途徑更能減少圍術期心肌損傷，改善心肌收縮功能。其可能原因如下:①CP加入心臟停搏液灌注有助于其在心肌局部形成較高濃度，更有利于心肌細胞攝取并利用CP，產生更好的心肌保護效果。②心臟瓣膜置換術中每隔20～30 min灌注1次含CP心臟停搏液，可及時補充心肌缺血缺氧時對CP的消耗，減輕心肌缺血/再灌注損傷，好于術前靜滴CP的效果。

本研究發現，C組術后心臟自動復跳率高于A組，而重復除顫發生率低于A組。B組心臟復跳率也有多提高，但與A組比較無統計學差異，可能與研究樣本較少有關。CP的抗心律失常作用可能主要與其抑制溶血性磷脂的生成有關［10］。本研究發現，圍術期應用CP較對照組術后正性肌力藥物需求明顯減少（P＜0.05），說明圍手術期應用CP有促進心肌收縮力的作用。可能與以下因素有關:①體外循環心臟停跳缺血時，無氧酵解致Ca2+與肌鈣蛋白的親和力降低，影響心肌收縮力。CP可直接進入心肌細胞內為肌動、肌球蛋白絲的滑行提供能量，促進缺血后心肌收縮力恢復，降低術后正性肌力藥物的用量［11，12］。②CP 可直接為細胞內鈣泵供能，使心肌興奮收縮偶聯后細胞質內Ca2+回泵入肌漿網內，減少因胞質內Ca2+濃度過高造成收縮蛋白間牢固結合而致心肌缺血性痙攣。

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