恩替卡韋治療家族聚集性慢性乙型肝炎效果觀察

王春穎，劉成永，楊友國，王淑俠

(徐州市傳染病醫(yī)院，江蘇徐州221004)

慢性乙型肝炎(CHB)具有明顯的家族聚集性，國內(nèi)報道占70%～80%［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，家族聚集性CHB患者HBV復(fù)制活躍，肝組織受損較重，易發(fā)生肝硬化及肝癌［2，3］。但由于其病毒和宿主等因素不同于非家族聚集感染者，自然病史、疾病嚴重程度、抗病毒藥物敏感程度等亦不同，都可能對疾病預(yù)后產(chǎn)生一定影響［4］。恩替卡韋是目前臨床上核苷類抗病毒藥物的首選藥物之一，能迅速控制病毒復(fù)制，且耐藥性低、不良反應(yīng)少，但其對家族聚集性CHB治療效果的報道較少。2011年7月～2012年6月，我們將恩替卡韋用于家族聚集性CHB的治療，現(xiàn)分析結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院收治的CHB患者210例，均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》中的診斷標準，且具有抗病毒治療的適應(yīng)證［5］。排除標準:①不愿或不適合肝穿刺活檢者;②應(yīng)用干擾素等其他抗病毒藥物干預(yù)者;③合并HIV、HCV、HDV等其他病毒感染者及罹患自身免疫性肝病、藥物性肝炎和肝豆狀核變性者。其中具有家族聚集感染(連續(xù)三代有血緣關(guān)系的親屬中，至少出現(xiàn)2例乙型肝炎患者)130例(觀察組)，無家族聚集感染者80例(對照組)。觀察組男85例、女45例，年齡(32.6±15.2)歲;對照組男 54例、女 26例，年齡(34.2±13.6)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均口服恩替卡韋0.5 mg，1次/天，連續(xù)治療96周。肝功能明顯異常者輔以保肝對癥治療。

1.3 相關(guān)指標觀察

1.3.1 肝組織炎癥活動計分 治療前及治療96周，于彩超定位下采用美國巴德活檢穿刺針、1秒鐘快速穿刺法取肝組織(長度在15 mm以上)。取部分肝組織，10%甲醛固定、石蠟包埋、連續(xù)切片后行HE染色、網(wǎng)狀纖維染色，采用半定量計分法記錄肝組織炎癥活動計分，觀察肝組織炎癥活動度。

1.3.2 血清學(xué)指標 治療前及治療24、48、96周采集肘靜脈血10 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，-80℃保存。采用西門子ADVIA-1800全自動生化分析儀、酶動力學(xué)法檢測血清ALT;采用羅氏Elecsys?HBsAgⅡ定量法檢測血清 HBsAg;通過PEIU標準品，制作標準曲線，定量檢測血清HBeAg;采用HBV DNA定量試劑盒檢測HBV DNA。

1.3.3 HBV基因部分變異位點檢測 采用基因芯片法，抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，-80℃保存。主要檢測前C區(qū)1896位點、BCP區(qū)1762和1764位點。所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行，質(zhì)量控制由芯片設(shè)計的質(zhì)量控制位點陰陽性對照的檢測所確定。試劑盒由中國科學(xué)院微系統(tǒng)與信息研究所提供。

1.3.4 肝組織 HBV cccDNA 取肝組織50 mg，加入核酸提取液B 50 μL充分混勻，用研磨器(棒)充分研磨，100℃裂解10 min，13 000 r/min離心3 min，取上清液4 μL進行PCR反應(yīng)。用羅氏Light-Cycler定量PCR儀檢測，加入陰性樣品，陽性定量標準品，循環(huán)條件:93℃ 2 min，93℃ 5 s，56℃ 45 s，共40個循環(huán)。檢測范圍為 2.5×103～2.5×109copies/mL。試劑盒購于北京索奧生物技術(shù)有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PEMS3.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，經(jīng)方差齊性檢驗，方差齊時比較采用t檢驗，方差不齊時采用t＇檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治療前肝組織炎癥活動計分為(8.25±3.26)分，治療 96 周為(6.25 ±1.23)分;對照組分別為(7.96 ±2.65)、(4.02 ±1.65)分。兩組治療前肝組織炎癥活動計分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后均低于治療前(P 均 ＜0.05)，對照組治療后炎癥活動計分更低(P＜0.05)。兩組治療前后各實驗室指標及病毒變異情況比較見表1、2。

表1 兩組治療前后各實驗室指標比較(±s)

表1 兩組治療前后各實驗室指標比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05;與對照組同期比較，#P ＜0.05。

組別 n HBsAg(IU/mL)HBeAg(IU/mL)HBV DNA(copies/mL)ALT(IU/mL)HBV cccDNA(copies/mL)觀察組130治療前 4.06 ±0.56 2.98 ±1.02 6.09 ±0.56# 154.5 ±55.4 3.83 ±1.52治療24 周 3.86 ±0.56 2.14 ±1.04 1.11 ±0.43 33.3 ±16.4 3.30 ±1.52治療 48 周 3.52 ±0.56 2.01 ±0.69 0.61 ±0.12 26.5 ± 9.6 3.30 ±1.32治療 96 周 3.42 ±1.02*# 1.90 ±0.90*# 0.25 ±0.04*# 25.3 ± 4.3*# 2.42 ±1.15*#對照組 80治療前 3.96 ±0.65 2.65 ±1.26 5.65 ±0.37 164.3 ±67.2 3.78 ±1.56治療24 周 3.02 ±0.78 1.29 ±0.61 1.26 ±0.35 36.2 ±12.5 2.95 ±1.32治療48 周 2.65 ±0.55 1.98 ±0.71 0.52 ±0.04 25.1 ±12.3 1.65 ±0.77治療 96 周 2.42 ±0.88* 1.12 ±0.56* 0.16 ±0.08* 22.5 ± 7.8* 1.14 ±0.54*

表2 兩組治療前后病毒變異情況比較［例(%)］

3 討論

家族聚集性CHB具有治療效果差、預(yù)后不佳的特點，表現(xiàn)為對干擾素和核苷類似物治療效果較差，復(fù)發(fā)率高，肝組織病理損傷較嚴重［6］，更容易發(fā)展為肝癌［7，8］。目前，公認的抗 HBV 藥物主要有干擾素類和核苷類似物。干擾素因副作用大，不能用于重度慢性乙型肝炎患者;核苷類藥物恩替卡韋以見效快，療效確切，耐藥率低，不良反應(yīng)少，安全性高，被作為抗病毒治療的首選藥物之一。但其對家族聚集性CHB治療效果的報道較少。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清 HBsAg、HBeAg、ALT、HBV DNA及肝組織cccDNA均明顯降低，且治療96周對照組降低效果更明顯。說明核苷類藥物對家族聚集性CHB治療效果相對較差。兩組HBsAg和肝組織HBV cccDNA下降幅度均小于血清HBV DNA，符合抗病毒藥物對肝組織內(nèi)和血清中的HBV DNA清除效果顯著，而對肝組織內(nèi)HBV cccDNA的清除作用較小的規(guī)律［9］，而HBsAg和肝組織HBV cccDNA相關(guān)性高［10］，是抗病毒藥物應(yīng)答的更好指標［11］。

前C區(qū)變異?？商颖芩拗髅庖咔宄?，有前C區(qū)和(或)BCP變異者則影響抗病毒療效并使感染持續(xù)［12］。故前C區(qū)和(或)BCP變異水平是造成核苷類藥物療效不同的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組BCP區(qū)T1762/A1764雙突變率及其與前C區(qū)1896聯(lián)合突變率均顯著高于對照組，說明發(fā)生BCP區(qū)T1762/A1764雙突變后HBV復(fù)制能力加強，毒力增加［13］，HBeAg表達降低，因為 HBeAg和 HBcAg具有共同的表位，在體內(nèi)HBcAg較HBeAg可誘發(fā)更為強烈的抗體反應(yīng)，從而加重損傷［14］，其肝組織病理炎癥活動計分高于對照組，更容易發(fā)展為肝硬化、肝癌，對干擾素和核苷類似物治療效果較差，復(fù)發(fā)率高。

本研究兩組抗病毒治療前初始耐藥基因變異率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療96周觀察組耐藥基因變異率顯著高于對照組。說明即使抗病毒藥物的治療劑量相同，但由于家族聚集感染者病毒因素，如前C區(qū)和(或)BCP變異等導(dǎo)致復(fù)制增強并逃避宿主免疫，病毒與抗病毒藥物和宿主之間的抗爭過程中逆轉(zhuǎn)錄酶自身突變的可能性增大，因此產(chǎn)生耐藥的概率也會增加［15～17］。

綜上所述，家族聚集性CHB疾病嚴重程度、耐藥基因變異率較高，恩替卡韋對其治療效果相對較差。

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