處方點評干預前后住院患者抗菌藥物不合理使用對照分析

黃榮海劉小芹周淑英

1.廣東省中山市南朗醫院藥劑科，廣東中山 528451；2.廣東省中山市火炬開發區醫院藥劑科，廣東中山 528437

處方點評干預前后住院患者抗菌藥物不合理使用對照分析

黃榮海1劉小芹1周淑英2

1.廣東省中山市南朗醫院藥劑科，廣東中山 528451；2.廣東省中山市火炬開發區醫院藥劑科，廣東中山 528437

目的 了解處方點評對住院患者抗菌藥物不合理用藥干預的效果，旨在促進臨床合理用藥。 方法 回顧性抽取該院2013年11月～2014年3月病歷1500份作為非干預組，制定一系列處方點評干預措施后，選取2014年4～12月病歷1500份作為干預組，對兩組患者抗菌藥物臨床不合理用藥情況進行對比分析。結果 與干預前相比，不合理用藥病例數比例從20.1%降至10.0%。 結論 處方點評可有效改善抗菌藥物的使用情況，促進臨床合理用藥水平的提高。

抗菌藥物；處方點評；干預；分析

抗菌藥物的合理使用是政府、醫院、公眾密切關注的重要內容[1]。基層醫院抗菌藥物不合理使用問題突出[2]。不合理用藥導致細菌耐藥現象日趨嚴重，細菌耐藥性迅速增長已成為全球關注的熱點[3-4]，處方點評是發現臨床不合理用藥的重要手段[5]，為強化醫院內涵建設，持續改進抗菌藥物臨床應用管理，依據原衛生部《醫院處方點評管理規范》（試行）及本院抗菌藥物臨床使用存在的問題與管理的現狀，本院把專項處方點評在住院患者抗菌藥物合理使用的干預列為2014年臨床藥學工作的主要內容之一，為分析其干預效果，對干預前5個月、干預后9個月住院患者抗菌藥物不合理使用情況進行了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院信息管理系統（HIS），隨機抽取處方點評干預前2013年11月～2014年3月、處方點評干預后2014年4～12月出院病歷各1500份病例，進行回顧性分析，植物成分的抗菌藥物、抗寄生蟲藥、抗病毒藥和滴耳劑、滴眼劑、栓劑、軟膏劑等外用制劑不列入研究范圍。所選病例排除免疫功能低下、營養不良、術前其他部位急慢性感染與惡性腫瘤等情況。抽取的專項處方點評干預前5個月病例數為1500例，其中男824例，女676例，年齡最小1歲，最大82歲，平均（50.7±12.4）歲，手術科室患者595例，非手術科患者905例。抽取的處方點評干預后9個月病例數為1500例，其中男822例，女678例，年齡最小1歲，最大81歲，平均（50.1±12.1）歲，手術科室患者593例，非手術科患者907例。兩組在性別、年齡、手術患者等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對每份病歷進行調查、統計。調查表內容包括：姓名、年齡、出（入）院時間、出（入）院診斷、費用、抗菌藥物使用情況：品種、用法用量、溶媒、用藥天數、聯合用藥、用藥金額等。

1.3 專項處方點評干預措施

成立由主管副院長為直接領導，臨床藥師、臨床醫師、醫務科、感染辦、質控辦等人員組成的處方點評專家組及工作組， 明確每人的工作職責。根據抗菌藥物應用的調查摸底情況，針對性進行繼續教育、講課等方式對抗菌藥物合理應用進行培訓宣教。向各科下發《處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（38號文）以及《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物應用專項整治活動的通知》，與科主任溝通，組織再次學習上述文件。點評結果反饋到臨床進行改進，通過院辦公會、院內藥訊對點評結果和不合理應用情況進行通報，強化落實干預機制。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

抗菌藥物不合理應用情況如下。專項處方點評干預前，2013年11月～2014年3月不合理用藥例數301，占抽查病歷數（1500）的20.1%。專項處方點評干預后不合理用藥病歷數150，占抽查病歷數（1500）的10.0%，各種不合理用藥現象均有下降，不合理用藥情況得到改善。干預后不合理用藥率為10.0%（150/1500），明顯低于干預前的20.1%（301/1500），差異有統計學意義（x2=5.78，P＜0.05）。不合理用藥情況具體見表1。

表1 專項處方點評干預前后抗菌藥物不合理用藥情況比較

3 討論

專項處方點評干預前，醫院雖然依據相關抗菌藥物管理的要求，制定了抗菌藥物合理用藥監控指標和管理制度，但缺乏制度落實的獎懲機制。抗菌藥物臨床應用管理有起色，但問題仍然很多[6]。本研究通過專項處方點評對住院患者抗菌藥物的使用進行干預，進一步明確各級人員抗菌藥物臨床應用管理責任，強化落實干預機制[7]，干預結果顯示抗菌藥物不合理用藥例數比例明顯降低。通過對抗菌藥物使用進行專項處方點評，本院臨床醫生進一步學習和掌握了合理應用抗菌藥物的知識，本院抗菌藥物的使用日趨合理，干預起到了作用。但是抗菌藥物使用不合理仍然存在，表明抗菌藥物臨床應用的管理是一項長期的任務[8]。

在用藥療程不合理方面，由表1可看出，經干預后，所調查1500例病例中用藥療程不合理例數為75例，其表現主要為圍手術期預防用藥療程過長。典型案例舉例：某患者，男，44歲，診斷為左腹股溝直疝。行左腹股溝直疝補片修補術，術后醫囑用藥有注射用阿莫西林舒巴坦鈉粉針4.5g，Qd，iv，療程5d。圍手術期預防用藥應根據手術性質、手術時間、污染程度、病情及基礎條件等針對性的對1～2種細菌預防用藥，給藥方法應遵照有關規定[9]，該患者接受清潔手術，使用抗菌藥物療程5d，療程過長，長期應用抗菌藥物并不能減少術后細菌感染機會[10]，只會增加耐藥菌感染和不良反應發生的可能性，最佳的給藥時間應當在術前0.5～2h或麻醉開始給抗菌藥物如手術超過3～4h，術中可追加1次，術后再用1～2d[11]。

在用藥無指征方面，由表1可看出，經干預后，所調查1500例病例中用藥無指征不合理的用藥例數為67例，其表現主要為缺乏細菌等病原微生物感染的證據用抗菌藥物。典型案例舉例：某患者，男，2歲，診斷為輪狀病毒腸炎。醫囑用藥有注射用頭孢他啶0.5g，Bid，iv，療程6d。臨床應用抗菌藥物根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物[9]。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物，而該患兒明確診斷為輪狀病毒腸炎的情況下使用抗菌藥物，屬無指征使用抗菌藥物。

給藥劑量或用法不合理方面，由表1可看出，經干預后，所調查1500例病例中給藥劑量或用法不合理的用藥例數為4例，均表現為給藥頻率不當。典型案例舉例：某患者，女，20歲，診斷為孕1產1孕38+6周ROA產一活女嬰。醫囑用藥有注射用頭孢拉啶3g，Qd，iv，療程3d。β-內酰胺類抗生素屬于時間依賴型抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度（MIC）4～5倍時療效明顯，血藥濃度再提高，療效無明顯增加，而不良反應發生率顯著增加；藥物的血藥濃度高于MIC持續時間應大于給藥期間的40%～50%時療效才明顯，故一般需把1d的總劑量間隔6～8h給予（頭孢曲松鈉除外），口服每日用藥總量應分成3～4次給藥或靜點每日用藥總量應至少分成2次給藥，才能達到有效的殺菌目的[12]，該患者使用此類藥物醫囑1d用藥一次，給藥次數及時間間隔不夠，起不到應有的臨床效果。

聯用不合理方面，由表1可看出，經干預后，所調查1500例病例中聯合用藥不合理用藥例數為2例，2例聯用不合理均表現為快速抑菌劑與快速殺菌劑聯用。典型案例舉例：某患者，女，7歲，診斷為上呼吸道感染。醫囑用藥有注射用乳糖酸阿奇霉素0.25g，Qd，iv；注射用頭孢曲松鈉1.0g，Qd，iv。聯合用藥的目的是為了藥物作用的相互協同，增強療效。大環內酯類等快速抑菌劑與頭孢菌素類等快速殺菌劑聯用，前者迅速阻斷細菌蛋白質的合成，以致細菌基本處于靜止狀態，使后者快效殺菌作用減弱，因此兩者不宜合用。若必須合用，可先使用殺菌劑，間隔一定時間，待消除部分藥物后再使用抑菌劑[13]。

選藥不當方面，由表1可看出，經干預后，所調查1500例病例中選藥不合理用藥例數為2例，2例均表現為圍手術期預防用藥用藥層次過高。典型案例舉例：某患者，女，24歲，診斷為右股骨干骨折、頭皮挫裂傷、腦震蕩。術后醫囑用藥有注射用頭孢他啶2.0g，Bid，iv，療程7d。《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》[14]明確要求：選擇抗生素時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。該患者接受骨科手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定，無需選擇使用第三代頭孢菌素頭孢他啶。

更換品種無依據及重復用藥方面，由表1可看出，干預后，所調查1500例病例中均未出現更換品種無依據及重復用藥不合理情況，說明臨床醫生完全接受更換品種無依據及重復用藥是一種不合理用藥形式。

從以上不合理用藥分析結果得出，專項處方點評干預后不合理用藥的構成主要為無指征用藥和療程不合理，兩者占總不合理用藥例數比例94.7%。這說明抗菌藥物預防率和療程不合理使用比例還有下降的空間。究其原因主要為有的醫生擔心不預防使用抗菌藥物或使用療程過短，一旦感染，易產生醫療糾紛，因而過分依賴抗菌藥物的使用[15]。因此，臨床藥師要經常深入臨床一線反復強調防止術后感染，重在無菌操作的加強、無菌觀念的強化、手術質量的提高，而不是過分盲目依賴抗菌藥物預防性的使用，盲目延長抗菌藥物的使用時間[16-17]。

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Comparative analysis of irrational use of antibiotics of in-patients before and after prescription comment intervention in a hospital

HUANG Ronghai1LIU Xiaoqin1ZHOU Shuying2
1.Department of Pharmacy,Nanlang Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528451,China;2.Department of Pharmacy,Zhongshan Torch Zone Hospital,Zhongshan 528437,China

Objective To evaluate the efficacy of prescription comment intervention on irrational use of antibiotics of in-patients in an effort to promote clinical rational use of drug. Methods 1500 medical records of patients in our hospital from Nov.2013 to Mar.2014 by a retrospective extracting method were assigned to non-intervention group,and another 1500 medical records of patients in the same hospital from Apr.2014 to Dec.2014 after implementation of a series of prescription comment intervention measures were assigned to intervention group.The clinical unreasonable use of antibacterial drugs was compared between the two groups. Results After intervention the rate of the irrational drug use cases decreased from 20.07% to 10.00%. Conclusion Prescription comment can effectively improve the use of antimicrobial drugs to promote the clinical level of drug.

Antibacterial drugs;Prescription comment;Intervention;Analysis

R969.3

B

2095-0616（2015）07-83-04

2015-01-25）

廣東省中山市科技計劃項目（2014A1FC147）。