氣管切開機械通氣治療多發傷合并肺挫傷臨床分析

劉 杉 陳 勇 胡寶森

山東中醫藥大學第二附屬醫院急救中心，山東濟南 250001

氣管切開機械通氣治療多發傷合并肺挫傷臨床分析

劉 杉 陳 勇 胡寶森

山東中醫藥大學第二附屬醫院急救中心，山東濟南 250001

目的 分析氣管切開機械通氣治療多發傷合并肺挫傷臨床療效。 方法 1995年12月～2010年12月我院共收治多發傷500余例，選取68例合并肺挫傷病例作為研究對象，分為氣管切開組（34例）和非切開組（34例），全程對監測患者神志和自覺癥狀、生命體征（心率、心律、血氧飽和度、血壓）、血氣分析、末梢氧飽和度、X線影像學等動態變化。記錄所有研究對象（1）損傷部位；（2）損傷嚴重度評分按《簡明損傷等級AIS-90標準》取全身最重的3個區域AIS分值的平方和。（3）平均呼吸機使用時間；（4）ICU監護時間；（4）術后1個月內死亡率。 結果 手術前與氣管切開組比較，未切開組的損傷部位雖有差異，但無統計學意義（P＞0.05）；與非氣管切開組比較，氣管切開組平均呼吸機使用時間以及ICU監護時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）；與非氣管切開組比較，氣管切開組術后1個月內死亡率明顯減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 多發性復合傷合并肺挫傷患者治療復雜，往往對肺挫傷處理重視不夠延誤病情，應該盡早氣管切開，對于防止ARDS發生有有顯著效果，改善通氣，防止肺不張，排除小氣道分泌物，防止肺部感染。

氣管切開；機械通氣；多發傷合并肺挫傷；分析

近年多發性創傷合并肺挫傷患者日趨增多，治療復雜，需多科室配合，若不及時處理，極易出現急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），這種情況一旦發生病死率較高，因此對胸外傷病情早期判斷及時采取有效措施，可降低傷者ARDS發生率及死亡率[1-2]。我們本次研究選取68例合并肺挫傷病例作為研究對象，分為氣管切開組和非切開組，比較分析氣管切開機械通氣對治療多發傷合并肺挫傷臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1995年12月～2010年12月我院共收治多發傷500余例，選取68例合并肺挫傷病例作為研究對象，其中男52例，女16例，年齡15～82歲，平均（46.2±25.9）歲。損傷性質分為：交通事故傷30例，墜落傷17例，擠壓傷9例。其中開放性損傷6例，閉合性損傷6例。所有研究對象在全麻手術修復創傷部位后，立即轉至ICU，34例48h內呼吸機輔助呼吸同時給予氣管切開。34例僅呼吸機輔助呼吸未作氣管切開。以上手術均由同一手術醫生操作。所有研究對象均簽定知情同意書，保密知情書，通過醫院倫理道德委員會的批準、核實。

1.2 入選標準及排除標準

入選標準：每個研究對象均符合多發傷合并肺挫傷的診斷定義。排除指標：（1）入院后因介入性診療操作引起的醫源性死亡。（2）無嚴重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，自身免疫性疾病者，無孕婦。

1.3 治療方法

34例氣管切開組：機械通氣+常規治療，有血氣胸者行胸腔閉式引流，肋骨骨折者給予胸帶固定。吸痰，限制液體入量，早期選用廣譜抗生素，營養支持，嚴重煩躁者給予靜脈注射咪唑安定或異丙酚等鎮靜治療。非氣管切開組：除以上治療外48h之內氣管切開置入8號氣管套管接呼吸機輔助呼吸。

1.4 監測與評價方法

患者入院后推入重癥監護病房，監測患者神志和自覺癥狀、生命體征（心率、心律、血氧飽和度、血壓）、血氣分析、末梢氧飽和度、每日行床旁X線影像學等動態變化。記錄所有研究對象：（1）損傷部位；（2）損傷嚴重度評分按《簡明損傷等級AIS-90標準》取全身最重的3個區域AIS分值的平方和。（3）每次平均呼吸機使用時間；（4）ICU監護室住院時間；（5）術后1個月內的死亡率發生情況。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 氣管切開組與未切開組的損傷部位比較

手術前與氣管切開組比較，未切開組的損傷部位雖有差異，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 氣管切開組與未切開組的治療情況分析

與非氣管切開組比較，氣管切開組平均呼吸機使用時間以及ICU監護時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 氣管切開組與未切開組的損傷部位比較[n（%）]

表2 氣管切開組與未切開組的治療情況分析

表2 氣管切開組與未切開組的治療情況分析

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2.3 氣管切開組與未切開組的術后1個月內死亡率比較

與非氣管切開組比較，氣管切開組術后1個月內死亡率明顯減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 氣管切開組與未切開組的術后1個月內死亡率比較[n（%）]

3 討論

我們發現氣管切開組患者，使用呼吸機時間、監護時間、死亡率，均較未做氣管切開患者治療結果無統計學意義。我們認為[3]多發傷合并肺挫傷發生后，雖然手術解除了胸腔的壓迫，通過引流管、負壓吸引瓶使胸腔擴張。但是術后患者往往因為胸壁疼痛，使胸廓運動減弱，加上手術過程中對周圍臟器的損傷，術后引流的不充分，或引流管的阻塞，導致及血氣胸，使胸式呼吸消失。患者會有潛在性呼吸功能不全[4]。氣管切開術是一種重要輔助急救手術，可有效地解除氣管阻塞，特別是某些昏迷、呼吸功能減退患者。國外研究表明[5]，早期正確判斷氣管切開時機，對于肺挫傷患者治療至關重要，不僅能明顯降低呼吸機使用時間，還能降低術后并發癥，加快肺組織的膨脹，功能恢復。

多發性復合傷合并肺挫傷患者治療復雜，往往對肺挫傷處理重視不夠延誤治療。對腦外傷、胸部嚴重創傷、昏迷患者合并肺挫傷者，尤其需盡早氣管切開。早期氣管切開對于防止ARDS發生有顯著效果，改善通氣，防止肺不張，排除小氣道分泌物，防止肺部感染[6-8]。

此外對多發性復合傷合并肺挫傷患者的搶救，還要注意抗休克、處理胸部傷、胸腹聯合傷、術后止痛、抗感染、維持水電解質平衡等。所以我們建議多發性復合傷合并肺挫傷患者應該早期氣管切開，建立人工氣道，改善通氣，縮短治療時間，降低死亡率[9-14]。

[1] Holm BA，Keicher L，Liu MY，et al.Inhibition of pulmonary surfactant function by phospholipases[J].Journal of Applied Physiology，1991，71（1）：317-321.

[2] 王克剛，張寶仁.磷脂酶A2在肺挫傷后肺水腫中的作用[J].中華創傷雜志，1996，12（5）：317-319.

[3] Bone RC，Balk R，Slotman G，et al.Adult respiratory distress syndrome.Sequence and importance of development of multiple organ failure.The Prostaglandin E1 Study Group[J].CHEST Journal，1992，101（2）：320-326.

[4] 吳恒義，蘇磊，宋新明，等.創傷性成人呼吸窘迫綜合征的診治體會[J].中國危重病急救醫學，1995，7（5）：276-278.

[5] 甄宏韜，高起學.氣管切開術在肺部爆震傷救治中的意義[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2000，14（12）：544-545.

[6] Vincent JL.Nosocomial infections in adult intensive-care units[J].Lancet，2003，361（9374）：2068-2077.

[7] 楊帆，白祥軍，唐朝暉，等.4519 例多發傷院內救治分析[J].中國醫學科學院學報，2007，29（4）：471-477.

[8] Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J].Chest Journal，1992，101（6）：1644-1655.

[9] Camporese A.In vitro activity of Eucalyptus smithii and Juniperus communis essential oils against bacterial biofilms and efficacy perspectives of complementary inhalation therapy in chronic and recurrent upper respiratory tract infections[J].Le infezioni in medicina：rivista periodica dieziologia， epidemiologia，diagnostica，clinica eterapia delle patologie infettive，2013，21（2）：117-124.

[10] Jenal U，Malone J.Mechanisms of cyclic-di-GMP signaling in bacteria[J].Annu.Rev.Genet.，2006，40：385-407.

[11] Davey ME，Caiazza NC，O'Toole GA.Rhamnolipid surfactant production affects biofilm architecture in Pseudomonas aeruginosa PAO1[J].Journal of bacteriology，2003，185（3）：1027-1036.

[12] Amache R.Quorum sensing for improved production of industrially useful products from filamentous fungi[D]. University of Westminster，2014：50.

[13] Tammam S.Characterization of PilP from the Type IV Pilus System of Pseudomonas aeruginosa[D].Moleatlar microbiology，2013：49.

[14] Zhao WH，Hu Z，Chen G，et al.Contributions of IMP-10 metallo-beta-lactamase，the outer membrane barrier and the MexAB-OprM efflux system to high-level carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa[J].Chemotherapy，2008，55（3）：168-174.

Clinical analysis of mechanical ventilation of tracheotomy treatment of multiple trauma combined pulmonary contusion

LIU Shan CHEN Yong HU Baosen
Department of Emergency,the Second Hospital Affiliated to Shandong University of TCM,Ji'nan 250001,China

Objective To analyze the clinical effect of mechanical ventilation of tracheotomy treatment of multiple trauma with pulmonary contusion. Methods 68 patients with multiple trauma combined pulmonary contusion in 500 patients with multiple trauma,who were selected as the research objects in our hospital from December 1995 to December 2010,were divided into tracheotomy group and non-tracheotomied group,with 34 cases in each group.To monitor the dynamic change of the patients regained consciousness,the subjective symptom,the vital signs of heart rate,rhythm,hematoid saturation,and blood pressure,the blood gas analysis,the oxygen index,and the X-ray appeara. To record all the research objects of the damage location,the injury severity score(ISS) which was the square sum of Indian physic AIS score as the evaluation standard of Abbreviated Injury Scale(AIS-90),the average using time of ventilator,the ICU monitoring time,the mortality within 1 month postoperative. Results The difference of damage location before operation in tracheotomy group compared with which in non-tracheotomied group was no statistical significance(P＞0.05).The average using time of ventilator,the ICU monitoring time in tracheotomy group were shorter than which in non-tracheotomied group,the mortality within 1 month in tracheotomy group was less than which in non-tracheotomied group,the differences were statistical significance(P＜0.05). Conclusion Multiple trauma combined pulmonary contusion has the complexity of treatment,has less attention to pulmonary contusion to delay the disease,should be treated with tracheotomy early,has significant effect to prevent ARDS,could improve ventilation,prevent atelectasis,eliminate secretion of small airway,prevent pulmonary infection.

Tracheotomy;Mechanical ventilation;Multiple trauma combined pulmonary contusion;Analysis

R655

B

2095-0616（2015）07-198-03

2015-01-11）