藥物重整對急性冠脈綜合征合并房顫患者抗栓治療作用探討

羅美鳳，李文艷，李娟，王松，錢霞

南昌市第一醫院，江西 南昌 330008

心房顫動（atrial fibrillation，AF）與冠心病具有多種相同的危險因素，兩種疾病常合并存在，Garfield 研究顯示我國32.4%的AF 患者合并冠心病［1］。與穩定性冠心病相比，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）具有更高的復發缺血和心血管死亡風險。ACS 患者需要進行抗血小板治療以減少心肌缺血事件，而中高度血栓栓塞風險的AF患者則需口服抗凝藥物（oral anticoagulant，OAC）治療以預防缺血性中風和全身栓塞。ACS 合并AF患者的最佳抗血栓治療是一個復雜而有爭議的問題，臨床醫生必須制定合適的治療策略，以平衡動脈粥樣硬化血栓形成、血栓栓塞和出血風險。

藥物重整是指在患者藥物治療的每一個階段（入院、轉科或出院時），藥師通過與患者溝通或復核，了解在醫療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫療團隊一起對不適當的用藥進行調整，并做詳細全面的記錄，來預防醫療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全的過程［2］。ACS 與AF 合并存在的患者常常是年齡更大、并發癥更多，臨床預后更差［3］，此類患者的抗栓方案復雜，涉及抗栓藥物種類多、抗血小板藥物與抗凝藥物聯合使用安全風險大、并發癥用藥多等情況，需要臨床藥師特別關注，而藥物重整是確保此類患者安全用藥的重要措施之一。

本研究調查分析ACS 合并AF 住院患者聯合抗栓治療狀況，并通過臨床藥師開展藥物重整的藥學監護服務，為臨床ACS 合并AF 患者的最佳抗栓管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入南昌市第一醫院2020-2021 年確診為ACS合并AF 患者為研究對象，入選標準：（1）ACS 診斷標準符合2018 年歐洲急性冠狀動脈綜合征診治指南［4］；（2）AF 的診斷標準符合2014 年美國心房顫動管理指南［5］。排除標準：心源性休克，嚴重呼吸衰竭，嚴重肝腎功能不全，昏迷、腦卒中或短暫性腦缺血發作，合并惡性腫瘤等系統疾病。

1.2 研究方法

（1）詳細采集所有ACS 合并AF 患者入院的一般情況、病史、臨床表現、實驗室檢查結果、經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）情況、抗栓治療藥物使用等數據資料，分析此類患者聯合抗栓治療方案的選擇。

（2）依據隨機投擲硬幣單雙面法將所有研究對象分成兩組，對照組23 例，給予常規治療。研究組23 例，在常規治療基礎上給予藥物重整服務。臨床藥師參與藥物重整的方式：①獲得ACS 合并AF 患者既往及入院用藥資料，內容包括：藥物名稱、劑量、服用方法及頻次、用藥起始時間、依從性等。②整合患者抗栓藥物在內的所有用藥清單，進行用藥評估，核查內容包括［2］：用藥適應證及禁忌證、是否存在重復用藥問題、用法用量及特殊劑型是否正確、是否有需要根據患者肝腎功能調整劑量的藥物、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用、是否有引起不良反應的藥物、是否有特殊檢查前需停用的藥物等。③發現上述用藥核查問題后，臨床藥師經過藥物重整，提出初步解決方案，與醫師溝通確定可行性抗栓藥物治療方案，對在院患者或其家屬進行在院用藥教育。④對出院患者，進行出院用藥教育，及出院后的繼續藥學服務，記錄患者身體及藥品使用情況、藥物不良反應、復查結果等。

1.3 評價指標

觀察指標：CHA2DS2-VASc 評分、HAS-BLED評分、PCI 情況；療效指標：復診率（再住院率）；經濟性指標：患者的住院費用、藥品費用、藥占比、住院天數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者入院資料對比

46 例ACS 合并AF 患者，研究組與對照組各占50%，兩組患者的一般資料、既往病史、急性冠脈綜合征類型、血栓風險和出血風險等均差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者入院時基線臨床資料比較

2.2 抗栓方案選擇

調查結果發現，住院期間，ACS 合并AF 患者血栓、出血危險評分與抗栓治療方案的選擇具體見表2。其中42 例患者血栓風險評分男性≥2 分/女性≥3分，無論出血風險評分是否≥3 分，有9 例（21.4%）采用三聯抗栓治療，均為AF 合并ACS（接受PCI）患者；有21 例（50.0%）采用了雙聯抗栓治療，均為AF 合并ACS（藥物治療）患者；有9 例（21.4%）僅抗凝治療；還有3 例（7.1%）僅抗血小板治療。

表2 患者CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分與抗栓方案的選擇

出院后，9 例三聯抗栓治療有5 例轉換為雙聯抗栓方案（維持6 個月～1 年后，轉換為單獨OAC治療），其余4 例繼續維持1～3 個月的三聯抗栓后轉換為雙聯抗栓。21 例雙聯抗栓治療出院后繼續維持1 年，然后轉換為單獨OAC 治療。

2.3 藥物重整對抗栓治療的影響

23 例ACS 合并AF 患者作為研究組，在常規治療基礎上臨床藥師給予藥物重整的藥學服務，根據經濟性和安全性評價指標，觀察半年，得出以下結果，見表3、表4。研究組與對照組住院天數差異無統計學意義（P＞0.05），但研究組患者藥占比25.28%低于對照組32.06%，差異有統計學意義（P＜0.05）。從表4 看，研究組患者出院1 月時，再次住院的比率4.35%低于對照組34.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者出院3 月、6 月時，再次住院比率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者住院時間及藥品費用的對比

表4 兩組患者再住院率比較

3 討論

ACS合并AF患者的抗栓需采用個體化治療策略，并合理應用評分體系（CHA2DS2-VASc 評分、HASBLED 評分）評價缺血和出血風險，使患者臨床獲益最大化，本研究42 例血栓栓塞風險評分≥2 分（男性）/3 分（女性）的ACS 合并AF 患者中有39 例（92.8%）均進行了單獨抗凝或聯合抗栓治療，其余3例血栓風險高的患者僅單獨抗血小板治療。基本符合中國專家共識2020 推薦CHA2DS2-VASc 評分≥2 分（男性）/3 分（女性）的患者應長期抗凝治療，HASBLED 出血評分≥3 分提示出血風險增加，不作為抗栓治療的禁忌證，應注意篩查并糾正可逆性的出血危險因素，并在開始抗栓治療后加強隨訪和監測［6］。

本研究發現42 例CHA2DS2-VASc 評分≥2 分（男性）/3 分（女性）的ACS 合并AF 患者三聯抗栓（OAC+雙聯抗血小板）治療率21.4%，均為接受PCI的ACS 合并AF 患者。有50.0%患者采用雙聯抗栓（OAC+P2Y12 受體拮抗劑），均為沒有接受PCI 的ACS 合并AF 患者，出院后，三聯抗栓治療大多轉換為雙聯抗栓方案維持6 月～1 年后，轉換為單獨OAC治療。雙聯抗栓患者出院后繼續維持一年治療后轉換為單獨OAC 治療。抗栓管理中國專家共識2020 推薦［6］，ACS 和或PCI 合并AF 患者在住院期間推薦起始采用三聯抗栓治療，大多數在出院后可采用雙聯抗栓方案，最后在1 年時停止抗血小板治療，只給予卒中預防劑量的OAC。2021 年，亞太心臟病學會（APSC）發表的《亞洲房顫患者使用直接口服抗凝劑：APSC 血栓和出血風險管理策略共識建議》指出［7］，對于接受PCI 的患者，推薦DOAC（新型口服抗凝藥）+阿司匹林+P2Y12 抑制劑三聯抗栓方案，最長1 個月（盡可能縮短療程），然后予DOAC+P2Y12 抑制劑雙聯抗栓方案，最長12 個月，之后予DOAC 單藥維持治療。對于沒有接受PCI 的ACS 合并房顫患者，早期給予雙聯抗栓治療（DOAC+P2Y12 抑制劑）是合理的。說明ACS 合并AF 患者起始采取三聯或雙聯抗栓方案與是否接受PCI 有關。

ACS 合并AF 患者抗栓治療方案復雜，受多方面因素影響（包括出血、缺血風險，患者依從性、自身合并疾病情況，藥物經濟性等），此類患者更容易抗凝不達標或聯合服用藥物過多，臨床藥師通過了解患者抗栓治療用藥史，建立以藥物重整為基礎的藥學服務模式，藥物重整貫穿于整個醫療過程，在信息收集、分析評估、方案優化、治療監護、跟蹤隨訪等環節中開展相關藥學服務。藥物重整可以避免用藥差錯，尤其是在醫療團隊發生改變時（入院、轉科或出院），臨床藥師主導的藥物重整全面掌握患者的抗栓藥物治療方案及潛在藥物相互作用，輔助醫師調整抗栓藥物治療方案，提高抗栓藥物治療的規范化、個體化和優化管理，保障患者的用藥安全性［8］。

本研究所有患者未觀察到出血的不良反應發生，可能與樣本量有限相關，其次隨訪時間較短，不能評估其長期抗栓藥物治療調整對再次住院率的影響，是本研究的不足之處。本研究結果提示臨床藥師對ACS 合并AF 患者的抗栓藥物重整可顯著提高用藥安全性和經濟性。這部分患者的栓塞風險是獨立危險因素，應對此類患者抗栓藥物重整引起重視，在臨床藥師的協助下加強抗栓藥物的有效性和安全性。