肝淀粉樣變1例

李媛媛韋艾凌潘 哲

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

肝淀粉樣變1例

李媛媛1韋艾凌2潘 哲2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

淀粉樣變是一組由不同結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)在不同組織的細(xì)胞外間質(zhì)和血管壁沉積引起的病變；淀粉樣蛋白可沉積于不同的系統(tǒng)和器官,表現(xiàn)出復(fù)雜的臨床癥狀。當(dāng)?shù)矸蹣游锴旨案闻K, 并引起肝功能損害而出現(xiàn)的一系列相關(guān)臨床表現(xiàn)，則被稱為肝淀粉樣變性。肝淀粉樣變的報道病例少，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例，現(xiàn)報道如下。

肝淀粉樣變；肝臟腫大；肝穿刺活檢

1 病例報告

患者，女，45歲，因“右上腹脹痛不適半年”于2014年7月30日09:26入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛不適，伴乏力，口干口苦，厭食油膩，無身目黃染、無腹瀉，無嘔吐、黑便及雙下肢水腫等癥狀。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查肝功能示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）54U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）47U/L；乙肝兩對半、腫瘤五項陰性；腹部B超：肝脾腫大。診斷為“肝臟腫大查因”，治療（具體用藥不詳）后未見好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我院診治。門診擬“1、右上腹脹痛查因”收住院。既往史：發(fā)現(xiàn)“左室肥厚”、“十二指腸降部息肉（已鉗除）”、“胃竇慢性胃炎”病史2月余。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性病史。查體：T 36.2 ℃，P85次/min，R20次/min，BP 109/69mmHg。全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。神志清, 皮膚鞏膜無黃染，無肝掌，可見蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。面頰發(fā)紅，舌無腫大。甲狀腺無腫大，胸廓無畸形，雙肺未聞及干濕性啰音。心界在正常范圍內(nèi)， 心率85次/分，律齊。未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，右上腹可觸及一約5cm×6cm大小包塊，肝臟、脾臟肋下未觸及。肝上界第五肋間，腹部移動性濁音陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛, 雙下肢無水腫。入院診斷：右上腹脹痛查因。入院后輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞10.5× 109/L，紅細(xì)胞3.72×1012/L，血紅蛋白101.0g/L，紅細(xì)胞壓積0.3000，血小板424×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)0.026；尿常規(guī)示β2微球蛋白：5.25。大便常規(guī)正常。肝功能示ALT 27U/L，AST 52U/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）238U/L，總蛋白（TP）53.7g/L，白蛋白 29.9g/L，球蛋白23.8g/L，堿性磷酸酶：647U/L；凝血功能示凝血酶原時間16.0秒，凝血酶原時間活動度68.00%；乙肝病毒-DNA:N/A低于檢測限IU/ml。腫瘤五項示糖類抗原125（CA125） 44.54U/ml，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199在正常范圍。感染性四項、抗ENA抗體七項，DSDNA，ANA未見明顯異常。外周血管B超：雙側(cè)頸外靜脈管徑贈寬；雙側(cè)頸內(nèi)靜脈未見異常；胸片示心影增大。胃鏡檢查示（十二指腸降部）炎性息肉；（胃竇）輕度慢性胃炎。上腹部MRI平掃+增強：肝臟、脾臟體積明顯增大，信號欠均勻，增強掃描肝、脾實質(zhì)強化欠均勻。肝周、脾周見弧形液性信號影，腸系膜和腹膜后未見淋巴結(jié)腫大。雙腎、腎上腺大小、形態(tài)、位置正常，左腎見多個類圓形囊性信號影，增強掃描未見強化。結(jié)論：（1）肝、脾腫大，原因待查，請結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查；（2）少量腹水；（3）左腎多發(fā)小囊腫。胸部CT平掃：兩肺紋理增多，兩肺上下后段及下葉背段見結(jié)節(jié)狀、條索狀告密度影，邊緣清楚；縱膈及兩肺門見多發(fā)淋巴結(jié)，最大者短徑約1.2cm，部分淋巴結(jié)可見鈣化影；心影增大，心包見少量液性密度區(qū)；兩側(cè)胸腔見窄帶狀液性密度影。骨髓檢查示取材欠佳，骨髓增生估計活躍，粒系占60%，紅系占10%。肝臟活檢病理：鏡下見肝組織結(jié)構(gòu)尚存單不規(guī)則，匯管區(qū)輕度慢性炎，血管壁（小動脈為主）粉染均質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積，官腔稍受壓；界板區(qū)及小葉內(nèi)散在輕度慢性炎細(xì)胞浸潤；肝竇周隙及部分竇內(nèi)彌漫粉染淀粉樣物質(zhì)沉積，肝細(xì)胞廣泛萎縮變小，散在核大、雙核、多核肝細(xì)胞，輕度細(xì)胞內(nèi)淤膽，散在點狀壞死；肝竇稍擴張；中央靜脈周圍亦見淀粉樣物沉積。特殊染色肝竇周隙、小動脈壁剛果紅陽性（見圖1），PAS陰性；網(wǎng)狀支架可見部分破壞（網(wǎng)染）。組織形態(tài)結(jié)合特染、臨床（患者有肝、脾腫大、左室肥厚及尿β2微球蛋白升高等）資料，病變符合肝淀粉樣變，請臨床進(jìn)一步排查繼發(fā)性或其他原因淀粉樣變的可能。

圖1　肝組織剛果紅染色(×400)

2 討論

淀粉樣變性是一種罕見的系統(tǒng)性疾病,其特征是異常的前體蛋白的錯誤折疊形成不穩(wěn)定的自動聚合物導(dǎo)致淀粉樣原纖維形成主導(dǎo)β-折疊結(jié)構(gòu)[1]。這些纖維可沉積在不同的器官,并逐步影響器官的結(jié)構(gòu)和功能[2]。最常見的累及器官包括心臟、腎臟、肝臟、胃腸道、自主和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。肝臟是淀粉樣變常累及的部位[3-5]。當(dāng)?shù)矸蹣游镂镔|(zhì)沉積于肝臟，并引起肝臟病理改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)，則被稱為肝淀粉樣變性。到目前為止，被確認(rèn)為構(gòu)成淀粉樣變的蛋白前體至少有28種[6]。根據(jù)淀粉樣物質(zhì)中纖維蛋白前體的化學(xué)結(jié)構(gòu)種類的不同，淀粉樣變性可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、透析相關(guān)性、家族性、老年性以及局限性等6種類型[7]。臨床上最常見的類型是原發(fā)性淀粉樣變即淀粉樣輕鏈型(AL型)。AL型淀粉樣變主要累及肝、脾和腎臟。肝淀粉樣變在臨床上可表現(xiàn)為腹脹、納差、乏力、肝功能異常、肝脾腫大等。本例以腹脹、納差、肝功能異常以及肝腫大為主要臨床表現(xiàn)?；痉螦L型累積肝臟病變表現(xiàn)，可能屬于此類型。

肝淀粉樣變在臨床上較罕見，缺乏相關(guān)方面的認(rèn)識，臨床診斷困難，所以容易產(chǎn)生無法確診甚至誤診誤治。在臨床上出現(xiàn)下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮肝淀粉樣變可能：（1）不明原因出現(xiàn)肝臟腫大明顯（特別是肝臟腫大與酶學(xué)變化不符合）。（2）堿性磷酸酶明顯升高而其他肝功能輕度異常，如本例患者ALT、AST輕度升高，膽紅素不高。（3）尿或血中檢測到單克隆蛋白。（4）B超、CT或者M(jìn)RI提示病變者，用藥療效差，必要時行B超引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢活檢以明確診斷。淀粉樣物質(zhì)可與剛果紅染料反應(yīng)在偏光顯微鏡下顯示出蘋果綠雙折射。取肝組織活檢，進(jìn)行剛果紅染色可明確診斷。有研究顯示，該病的中位生存期為3.8年。該病目前尚無特殊有效治療方法，治療的目的主要是抑制淀粉樣物質(zhì)的產(chǎn)生和異常沉積，延長生存期。治療主要是支持治療及病因治療，支持治療包括常規(guī)利尿、保肝及輸人血白蛋白等對癥治療；AL型多應(yīng)用馬法蘭與潑尼松聯(lián)合方案（MP 方案），文獻(xiàn)報道66.7%的患者有較好的臨床應(yīng)答[8]。針對本例患者在利尿、保肝及輸白蛋白等支持治療無明顯效果的情況下，筆者欲行針對病因治療方案即 MP方案，但患者未接受，并要求出院，建議對此類患者可試用。

3 結(jié)論

對于不明原因引起肝臟彌漫性腫大，肝功能異常，腹水，排除其他常見疾病時，或者同時伴有心臟、腎臟等組織器官損害者，需考慮肝淀粉樣變可能。必要時宜盡早性肝臟穿刺活檢以明確診斷。本病目前仍無特異性治療，但早期診斷、早期干預(yù)，及時處理相關(guān)并發(fā)癥，可改善患者預(yù)后。

[1] Cibeira MT,Sanchorawala V, Seldin DS,et al. Outcome of AL amyloidosis after high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation: long-term results in a series of 421 patients[J]. Blood,2011,118(16):4346,52 .

[2] Kyle RA,Gertz MA. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases[J].Semin Hematol, 1995,32(1):45-59.

[3] Ebert EC,Nagar M.Gastrointestinal manifestations of amyloidosis[J].Am J Gastroenterol,2008,(103):776-787.

[4] Ikeda S.Diagnosis and treatment in systemic amyloidosis[J]. Rinsho Byori,2008,(56):121-129.

[5] Park MA, Mueller PS, Kyle RA,et al.Primary (AL) hepatic amyloidosis:clinical features and natural history in 98 patients[J].Medicine (Baltimore),2003,(82):291-298.

[6] Sipe JD,Benson MD,Buxbaum JN,et al. Amyloid fibril protein nomenclature:2010 recommendations from the nomenclature committee of the International Society of Amyloidosis[J].Amyloid,2010,(17):101-104.

[7] EBERT EC.NAGAR M.Gastrointestinal manifestations of amyloidosis[J].Am J Gastroenterol,2008,108(3):776-797.

[8] Girnius S,Seldin DC,Skinner M,et al.Haematologica. Hepaticresponse after high-dose melphalan and stem cell transplantationin patients with AL amyloidosis associated liver disease[J].Haematologica,2009, (94):1029-1032.

One case of liver amyloidosis

Amyloidosis is a group of diseases of different structures of proteins in the extracellular matrix deposition and vascular wall caused by different organizations; amyloid may be deposited in different systems and organs, showing complex clinical symptoms. When the amyloid invasion and liver and cause liver damage and the emergence of a series of clinical manifestations, is called hepatic amyloidosis. Hepatic amyloidosis reported fewer cases, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University admitted one case, it is reported below.

Liver amyloidosis; liver enlargement; liver biopsy

R575

A

1008-1151(2015)11-0076-02

2015-10-10

李媛媛（1988－），女，廣西玉林人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向為中醫(yī)藥防治肝癌的理論及實踐指導(dǎo)。