不同鎮痛方式對食管癌根治術后患者凝血功能的影響*

劉媛媛 王萍

·臨床研究與應用·

不同鎮痛方式對食管癌根治術后患者凝血功能的影響*

劉媛媛 王萍

目的：通過血栓彈力圖（TEG）觀察術后硬膜外和靜脈自控鎮痛對食管癌根治術后患者凝血功能的影響。方法：擇期行食管癌根治術患者60例，隨機雙盲分為術后靜脈自控鎮痛（PCIA）組和術后硬膜外自控鎮痛（PCEA）組，每組30例。觀察術后6、12、24、48 h視覺模擬評分（VAS）并記錄PCA的總按壓次數。分別于麻醉前（T0）、術畢（T1）、術后1d（T2）、術后2d（T3）、術后3d（T4）測血小板計數（PLT），并行TEG分析包括測定反應時間（R）、血凝塊形成時間（K）、血凝塊聚合形成速率（α角）、最大振幅（MA）。結果：1）PCEA組患者在術后各時點的VAS評分均低于PCIA組，PCA總按壓次數低于PCIA組（P＜0.05）。2）PCEA組不同時點R值和K值的變化與T0比較差異無統計學意義（P＞0.05），而在T2、T3、T4時點R值和K值分別較同一時點PCIA組顯著延長（P＜0.05）。PCEA組在T2、T3、T4時點α角和MA值分別與T0時點相比明顯減小，并較同一時點PCIA組顯著減小（P＜0.05）。3）兩組PLT在T2和T3時點均較T0時點顯著降低。結論：食管癌根治術后行硬膜外自控鎮痛效果優于靜脈自控鎮痛，并可一定程度改善患者高凝狀態。

硬膜外自控鎮痛 靜脈自控鎮痛 食管腫瘤 血栓彈力圖 凝血

開胸手術作為食管癌治療的有效手段之一伴隨著手術創傷大、術后疼痛劇烈等缺點，可通過激活機體的應激反應促使凝血功能亢進［1］。惡性腫瘤患者本身常呈高凝狀態，所以食管癌患者術后可能形成靜脈血栓，不利于患者康復［2-3］。硬膜外鎮痛及靜脈鎮痛均是目前臨床常用的食管癌術后自控鎮痛方式，而不同的麻醉方式對凝血功能的影響尚存爭議［4］。血栓彈力圖（thrombelastogrophy，TEG）能夠全面反映患者各個凝血成分之間的相互作用，并可動態監測凝血功能。本研究旨在通過采用血管彈力圖

的監測探討兩種不同術后自控鎮痛方式對食管癌術后患者凝血功能的影響，為臨床治療的選擇提供指導依據。

1 材料與方法

1.1臨床資料

本院2013年5月至2014年5月間擇期行開胸食管癌根治術患者60例，ASAⅠ級或Ⅱ級，年齡40～65歲，體質量45～70 kg，男性48例，女性12例。麻醉及手術方式均相同。患者術前未行放化療，無內分泌、代謝性疾病、未服用抗血小板或抗凝藥。圍術期均未輸血。隨機分為術后靜脈自控鎮痛（PCIA）組和硬膜外自控鎮痛（PCEA）組，每組30例。本研究經醫院倫理委員會審查批準，所有患者及家屬術前均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法及術中管理

全身麻醉誘導均采用咪達唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，插入雙腔支氣管導管。術中靜脈持續輸注丙泊酚2.5～4mg/kg/h，瑞芬太尼6～10μg/kg/h，持續吸入七氟醚1%～3%，并間斷給予舒芬太尼、羅庫溴銨。Ⅰ組患者建立單獨的外周靜脈通道于術畢連接PCIA鎮痛泵。Ⅱ組在全麻誘導前于胸7～8椎間隙行硬膜外間隙穿刺置管，注入1.5%利多卡因3 mL試探劑量，于5～10 min后在胸4～10之間測試麻醉平面。各組氣管插管后均設定為容量控制模式行機械通氣。連續監測各生命體征，維持呼吸、循環穩定。術中輸液以復方乳酸鈉林格氏液、6%羥乙基淀粉維持。

1.3術后自控鎮痛方法

兩組均在手術結束后即刻連接鎮痛泵。PCIA組鎮痛泵藥物配方：曲馬多800 mg+氟比水洛芬酯100 mg+0.9%生理鹽水稀釋至80 mL。鎮痛泵設定方法：負荷劑量5 mL，背景劑量1 mL/h，PCA劑量2 mL，鎖定時間15 min。PCEA組鎮痛泵藥物配方：1%羅哌卡因30 mL+0.9%生理鹽水稀釋至300 mL。鎮痛泵設定方法：負荷劑量4 mL，背景劑量4 mL/h，PCA劑量4 mL，鎖定時間40 min。術后患者自控鎮痛均持續至術后第3日，并隨訪視覺模擬評分（VAS）。

1.4標本采集檢測及觀察指標

分別于麻醉前（T0基礎值）、術畢（T1）、術后1d（T2）、術后2d（T3）、術后3d（T4）晨空腹抽靜脈血，測血小板計數（PLT），正常值100～300×109/L。并采用血栓彈性描記儀（Haemoscope 5000）進行TEG分析，測定凝血反應時間（R）、血凝塊形成時間（K）、血凝塊聚合形成速率（α角）、血凝塊最大振幅（MA）。鎮痛評估：VAS評分由病房指定護師分別在術后6、12、24、48 h進行評定。0分為無痛，10分為劇痛，5分以上為差，3～5分基本滿意，3分以下為優。并在術后鎮痛結束時記錄PCA的總按壓次數。

1.5統計學方法

統計分析用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示。不同時點組間及組內比較采用雙因素重復測量數據方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1患者一般情況比較

各組患者年齡、體質量、性別、ASA分級、麻醉及手術持續時間、術中輸液量、出血量之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。患者術中生命體征平穩，均未輸血（表1）。

表1 兩組患者的一般情況及臨床資料（n=30）Table 1Baseline and clinical characteristics of patients（n=30）

2.2VAS評分結果及PCA按壓次數比較

兩組患者均獲得滿意的鎮痛效果，PCEA組患者在術后各時點的VAS評分均低于PCIA組（P＜0.05，表2）。

PCA總按壓次數PCEA組（1.26±0.32）低于PCIA組（4.15±0.62），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3不同時點TEG參數變化比較

PCEA組不同時點R值和K值的變化與T0比較差異無統計學意義（P＞0.05），而PCEA組在T2、T3、T4時點R值和K值分別較同一時點PCIA組顯著延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。，PCEA組在T2、T3、T4時點α角和MA值分別與T0時點相比明顯減小，并且與同一時點PCIA組相比顯著減小，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

2.4不同時點PLT變化結果

患者PLT的變化均在正常范圍內，不同時點兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。而兩組分別在T2和T3時點PLT數值均較T0時點顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表2 兩組患者術后VAS評分的變化（分，n=30，x±s）Table 2Comparison of visual analogue scale scores of postoperative patients between two groups（Scores，n=30，x±s）

表3 兩組患者TEG參數結果的比較（n=30，x±s）Table 3Comparison of thrombelastography parameters of patients between two groups（n=30，x±s）

表4 兩組患者PLT（×109/L）的變化（n=30，x±s）Table 4Comparison of platelet amount of patients between two groups（n=30，x±s）

3 討論

惡性腫瘤細胞侵襲血管可引起血管內皮損傷，使血管內皮細胞下基底膜及結締組織暴露，激活凝血系統［5］。食管癌患者的單核細胞和巨噬細胞表面的組織因子較健康人明顯增高。食管癌根治術后疼痛、創傷等因素導致的應激反應可能會誘發血液高凝狀態并激活血小板功能，最終導致血液高凝狀態并發生血栓形成［6-8］。術后劇痛還可能限制患者咳嗽、排痰和翻身，對術后恢復極為不利，所以對此類患者采用安全有效的術后鎮痛就顯得非常重要。

本研究中兩組患者術后均獲得滿意鎮痛效果，但PCEA組術后VAS評分及PCA按壓次數明顯低于PCIA組，提示食管癌根治術后患者使用硬膜外自控鎮痛可獲得更理想的鎮痛效果。

TEG可通過血凝塊形成的速率、強度和穩定性以及纖維蛋白的溶解之間的平衡，動態地監測血栓的形成［9-10］。本研究選取了血栓彈力圖中的R值、K值、α角、MA值四項指標，R反映參加凝血啟動過程的凝血因子的綜合作用，包含了內源性通路、外源性通路和共同通路的內容，直至纖維蛋白凝塊開始形成，是檢測凝血因子的一個指標；K值是從R時間終點至描記幅度達20 mm所需時間，即血凝塊開始形成的速率，α角是從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，K值和α角反映血凝塊開始形成時纖維蛋白和血小板共同作用的結果，是檢測纖維蛋白原功能的指標；MA值描記圖上的最大振幅，是檢測血小板功能的指標。

本研究中PCIA組在術后第1天到第3天R值、K值顯著延長，α角明顯減小，凝血啟動到纖維蛋白開始形成時間、液態FIB轉化為凝膠態纖維蛋白的時間明顯縮短、量明顯增加，提示凝血功能較術前顯著增強［11］，而PCEA組基本保持術前水平，提示硬膜外術后自控鎮痛對于應激引起的凝血功能增強有抑制作用，可在早期預防圍術期的高凝狀態，從而可能減少食管癌術后靜脈血栓發生的風險。其原因可能為硬膜外鎮痛抑制切口傷害性刺激向中樞傳導，有效減輕疼痛應激反應，避免凝血系統過度激活。此外硬膜外腔持續泵入0.1%羅哌卡因可阻滯交感神經、

擴張血管、血流阻力下降、血流加速、血液重新分布、降低紅細胞聚集及凝血因子活性，從而使術后凝血功能基本保持正常［12］。

PLT具有黏附、聚集的功能，直接參與血栓形成。本研究發現兩組術后第1天和第2天PLT計數水平下降，而術后第3天基本恢復到術前水平。其機制可能與術后早期滲出、出血等導致PLT的消耗以及術后輸液量較多引起稀釋性PLT減少有關，但后期由于機體恢復，通過炎癥反應細胞間的直接作用或蛋白酶類和白介素等釋放的因子介導激活使PLT而升高。激活的PLT有更強的黏附、聚集性及釋放作用，使血液凝固性顯著增強［13］，而本研究中PCIA組在術后第1天到第3天MA值顯著延長，也提示術后早期即使血小板數量減少，但是其功能增強，仍然有導致微小血栓或血栓性疾病發生的風險。而術后采取PCEA的患者MA值并未見顯著增長，可能與局麻藥一定程度地阻斷神經活性物質傳遞，從而減輕所誘導的炎性反應，降低炎性介質對血小板的活化作用有關［14］，提示硬膜外阻滯還可能通過抑制術后激活的血小板功能從而維持正常的凝血功能，降低靜脈血栓發生的風險。

綜上所述，食管癌根治術后硬膜外自控鎮痛可提供更加確切有效的鎮痛效果，并可一定程度改善患者高凝狀態，從而降低術后血栓疾病的發生風險，改善預后。

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（2015-01-22收稿）

（2015-03-26修回）

（編輯：周曉穎）

Effect of different analgesia methods on blood coagulation in patients who underwent esophageal carcinoma surgery

Yuanyuan LIU,Ping WANG

Ping WANG;E-mail:361829120@qq.com

Objective:To investigate the effect of different analgesia methods on blood coagulation in patients who underwent esophageal carcinoma surgery through thrombelastography(TEG).Methods:A total of 60 patients who underwent radical esophagectomy were randomly divided into the patient-controlled epidural analgesia(PCEA)group and patient-controlled intravenous analgesia (PCIA)group with 30 cases each.The visual analogue scale(VAS)and patient-controlled analgesia(PCA)bottom pressing times were recorded at 6,12,24,and 48 h after surgery.The TEG parameters were measured at the time before anesthesia(T0),the end of surgery (T1),first day after operation(T2),second day after operation(T3),and third day after operation(T4).Results:(1)Compared with the PCIA group,the VAS scores and PCA bottom pressing times were significantly lower(P<0.05).(2)The R and K values of the PCEA group had no significant difference compared with T0(P>0.05),and were significantly prolonged than those in the PCIA group at T2, T3,and T4(P<0.05).(3)The platelet amount of the two groups decreased at T2 and T3 compared with that at T0(P<0.05).Conclusion:The analgesic effect of PCEA was better than that of PCIA in patients who underwent esophageal carcinoma surgery,and may improve their hypercoagulability.

patient-controlled epidural analgesia,patient-controlled intravenous analgesia,esophageal neoplasm,thrombelastography,coagulation

10.3969/j.issn.1000-8179.20150117

重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科（重慶市400016）

*本文課題受衛生部國家臨床重點專科建設項目［編號：財社（2011）170）］、重慶市醫學重點學科建設項目［（編號：渝衛科教（2007）2號］資助

王萍361829120@qq.com

Department ofAnesthesiology,the FirstAffiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China

This work was supported by the Construction Project of National Clinical Key Disciplines of China(No.2011-170)and the Construction Project of Key Disciplines of Chongqing(No.2007-2)

劉媛媛專業方向麻醉藥物作用機制的研究及其對神經精神疾病的影響。

E-mail：84485057@qq.com