肺癌左全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前低肺功能的相關(guān)性

王丹丹陳情畢平

·臨床研究與應(yīng)用·

肺癌左全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前低肺功能的相關(guān)性

王丹丹①②陳情①畢平②

目的：探討肺癌患者術(shù)前輕度低肺功能對左全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥（postoperative cardiopulmonary complication，PCC）的預(yù)測能力，以期作為指導(dǎo)臨床手術(shù)參考。方法：回顧性分析我院200例施行左全肺切除手術(shù)的肺癌患者的臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后1個月內(nèi)有無發(fā)生心肺并發(fā)癥分為PCC組和無PCC組，探討術(shù)前輕度或中重度低肺功能與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性，并進一步探討肺通氣功能指標(biāo)（FEV1%、MVV%）輕度減低與術(shù)后PCC的關(guān)系。結(jié)果：200例患者中正常、輕度及中重度肺功能減低各35、45、120例，術(shù)后1個月內(nèi)PCC發(fā)生率分別為28.6%，53.3%，62.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.611，P=0.002）；術(shù)前FEV1%輕度減低（70%≤FEV1＜80%）或MVV%輕度減低（70%≤MVV%＜80%）與左全切術(shù)后PCC的發(fā)生相關(guān)（P=0.028及0.014）。進一步分析顯示，F(xiàn)EV1%或MVV%單獨輕度減低時，患者術(shù)后PCC的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而FEV1和MVV同時輕度減低時，PCC的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.598，P=0.010）。結(jié)論：術(shù)前FEV1%或MVV%輕度減低是影響肺癌左全肺切除后PCC的危險因素。FEV1%或MVV%單獨輕度減低不能影響肺癌左全肺切除后PCC的發(fā)生，同時滿足FEV1%及MVV%輕度減低是肺癌左全切術(shù)后PCC發(fā)生的危險因素，應(yīng)加強圍手術(shù)期管理，降低PCC的發(fā)生。

肺癌 全肺切除 低肺功能 術(shù)后并發(fā)癥

肺癌是最常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除是目前最常見的治療方法之一［1］。近年來，隨著麻醉技術(shù)、胸部外科手術(shù)、圍手術(shù)期處理及護理技術(shù)的不斷提高，肺癌手術(shù)切除的適應(yīng)癥也不斷擴大。但肺切除術(shù)后所引起的呼吸生理紊亂、肺組織容量減少、膈肌運動障礙及手術(shù)創(chuàng)傷等必然導(dǎo)致患者術(shù)后肺功能損壞，誘發(fā)許多術(shù)后并發(fā)癥，特別是心肺并發(fā)癥，是患者圍手術(shù)期死亡的重要原因［2］。

影響肺切除術(shù)后并發(fā)癥的因素較多，其中肺功能是影響患者術(shù)后并發(fā)癥的重要因素之一。Miller［3］提出能耐受肺切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：1）一側(cè)全肺切除：FEV 1%＞2.0 L，MVV%實測值＞50%；2）肺葉切除：FEV1＞1.0 L，MVV%實測值＞40%；3）肺段切除與肺楔形切除：FEV 1%＞0.6 L，MVV%實測值＞35%。已有研究表明，中重度肺功能減低的肺切除術(shù)后并發(fā)癥高、風(fēng)險大，術(shù)后死亡率高［4-5］，但有關(guān)輕度肺功能減低對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響至今報道甚少。本研究旨在探討術(shù)前肺功能輕度減低對左全肺切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值，為臨床指導(dǎo)圍手術(shù)期治療提供參考。

1 材料與方法

1.1研究對象

收集2008年1月至2012年12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤科行肺癌左全肺切除術(shù)患者200例，所有患者術(shù)前均經(jīng)病理證實，術(shù)前無低氧血癥，其中男性168例，女性32例，中位年齡60（39～78）歲，肺癌患者病理類型、性別、年齡、體質(zhì)量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者按術(shù)后有無發(fā)生心肺并發(fā)癥（PCC）分為無PCC組91例和PCC組109例。

1.2肺通氣功能檢測

所有患者均于術(shù)前常規(guī)測定肺通氣功能和進行動脈血氣分析，術(shù)前肺通氣功能檢查采用德國耶格肺功能測定儀按常規(guī)方法測定。為消除患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量對肺功能的影響，檢測指標(biāo)用實測值占預(yù)計值百分比表示。以第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%pred），最大分鐘通氣量占預(yù)計值百分比（MVV%pred）作為評估指標(biāo)。根據(jù)實測值占預(yù)測值的百分比，參考我國“肺功能檢查指南”［6］，分為輕、中、重度功能減低進行重新分組。輕度通氣功能減低FEV1%70%～80%或MVV%70%～80%；中度通氣功能減低FEV1%50%～69%或MVV% 50%～69%；重度通氣功能減低FEV1.0＜50%或MVV＜50%。本組患者通氣功能正常35例，輕度通氣功能障礙45例，中、重度通氣功能障礙120例。

1.3治療方法

所有患者具備完善的術(shù)前體格檢查、肺功能檢查，圍手術(shù)期監(jiān)測血氣分析。術(shù)前根據(jù)檢查結(jié)果積極治療合并癥，加強呼吸道準(zhǔn)備，訓(xùn)練排痰及營養(yǎng)支持；手術(shù)前1 d使用抗生素。所有患者均采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。

1.4術(shù)后PCC入組標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者術(shù)后有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀及肺部體征，通過心電監(jiān)護儀觀察患者的心律，根據(jù)臨床資料、胸片及血常規(guī)等檢查結(jié)果進行分組。PCC包括術(shù)后發(fā)生的心律失常（室上性心動過速、心房纖顫、房性早搏、室性早搏）或心肌梗塞和肺部并發(fā)癥。術(shù)后肺部并發(fā)癥入組條件［7-8］：長期氧療（需要氧療＞2 d或重新氧療）；肺炎（診斷需影像學(xué)檢查有浸潤現(xiàn)象加以下條件中任意兩條：T＞37.7℃，白細胞計數(shù)＞10 500/mm3，應(yīng)用抗生素治療）；長期機械通氣（術(shù)后機械通氣時間＞48 h）；二次氣管插管；肺不張；支氣管胸膜瘺；乳糜胸；長期漏氣（需胸腔引流管引流超過7 d）；支氣管哮喘；積膿。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前肺功能情況與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系

本研究中200例肺癌患者行左全肺切除術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)PCC為109例（54.5%），心律失常75例，肺部并發(fā)癥分別是肺感染47例，呼吸衰竭7例，肺不張11例。正常肺功能組患者術(shù)后PCC發(fā)生率為28.6%（10/35），輕度肺功能減低組患者術(shù)后PCC發(fā)生率為53.3%（24/45），中、重度肺功能減低組患者術(shù)后PCC發(fā)生率為62.5%（75/120），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.611，P=0.002，表1）。

表1 肺癌患者術(shù)前肺功能狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系Table 1Relationship between preoperative pulmonary function and postoperative complications

2.2術(shù)前肺功能輕度減低與術(shù)后PCC發(fā)生的關(guān)系

為進一步探討術(shù)前肺功能指標(biāo)輕度減低與患者術(shù)后PCC發(fā)生的關(guān)系，選取肺功能正常與輕度減低組患者進行研究，其中術(shù)后有PCC組34例，無PCC組46例。相關(guān)分析研究顯示，患者性別、年齡與術(shù)后PCC的發(fā)生無關(guān)，而術(shù)前肺通氣功能指標(biāo)FEV1%和MVV%輕度減低與患者術(shù)后PCC的發(fā)生密切相關(guān)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028及P=0.014，表2）。

表2 正常與輕度低肺功能組患者臨床資料比較Table 2Comparison of clinical data between normal and mild reduced pulmonary function

2.3術(shù)前FEV1%和MVV%與術(shù)后PCC發(fā)生關(guān)系的亞組分析

根據(jù)患者術(shù)前FEV1%和MVV%的情況分為4組：第1組：FEV1%≥80%且MVV%≥80%；第2組：70%≤FEV1%＜80%且MVV%≥80%；第3組為：FEV1%＞80%且70%≤MVV%＜80%；第4組為：70%≤FEV1%＜80%且70%≤MVV%＜80%，分別比較僅FEV1%或MVV%輕度減低、FEV1%與MVV%均輕度減低對患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。結(jié)果顯示：僅FEV1%輕度減低或僅MVV%輕度減低時，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并未明顯增加（χ2=0.425、0.852；P= 0.514、0.356）；當(dāng)患者FEV1%與MVV%均輕度減低時，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.598，P=0.010，表3）。

表3 FEV1%和MVV%輕度減低對肺癌左全肺切除術(shù)后并發(fā)癥的影響Table 3The effect of FEV1%and MVV%slight decline on the incidence of postoperative cardiopulmonary complication

3 討論

手術(shù)切除是治療肺癌的重要手段，然而肺癌發(fā)病年齡較高，患者常因為合并慢性肺部疾病以及肺部腫瘤侵犯肺實質(zhì)而導(dǎo)致低肺功能，直接影響到根治性術(shù)式的實施及圍手術(shù)期的安全［9］。文獻顯示開胸術(shù)后心肺部并發(fā)癥的發(fā)生率可高達50%～60%，是胸部手術(shù)圍手術(shù)期的死亡原因之一，本研究患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率高達55%，與文獻報道一致［10-11］。

研究證實，肺癌患者術(shù)前肺功能指標(biāo)的改變與患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及患者的總生存具有明顯的關(guān)系［12］，因此通過術(shù)前肺功能狀態(tài)來評估患者能否耐受手術(shù)，明確低肺功能對肺癌圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響，并找到相應(yīng)的干預(yù)措施有望提高低肺功能患者圍手術(shù)期的安全，最終提高患者的總體生存［13］。近年來國內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為FEV1和MVV是預(yù)測患者術(shù)后并發(fā)癥的敏感指標(biāo)［14］。一般認(rèn)為MVV%＜50%，F(xiàn)EV1＜1.0 L，F(xiàn)EV1%＜50%時，剖胸行肺實質(zhì)切除的危險性很大，所以選擇手術(shù)治療時應(yīng)慎重。

本研究中術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺感染、肺不張、呼吸衰竭及心律失常等，原因可能是肺切除術(shù)后肺功能受損，肺順應(yīng)性降低，小氣道阻力增加，支氣管黏膜清除能力減退，術(shù)后易發(fā)生氣道內(nèi)分泌物滯留，導(dǎo)致余肺擴張不全或緩慢，引起呼吸道繼發(fā)感染或急性肺水腫，最終引起急性呼吸功能衰竭，可致患者死亡［15］。另外，全肺切除術(shù)后由于創(chuàng)傷大、肺功能喪失多、肺血管床顯著減少，肺循環(huán)阻力增大，導(dǎo)致右心后負(fù)荷加重；此外，全肺切除術(shù)后殘存肺的功能下降導(dǎo)致患者低氧血癥，兩者從而誘發(fā)術(shù)后心律失常［16］。

近年來國內(nèi)外很多學(xué)者開展了術(shù)前肺功能與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的研究，多數(shù)研究認(rèn)為，F(xiàn)EV1%是術(shù)后

并發(fā)癥的敏感指標(biāo)，F(xiàn)EV1%＞80%預(yù)測正常值的患者可行全肺切除，不需要進一步評估［5，17］。也有人以MVV%作為通氣障礙的指標(biāo)來判斷手術(shù)的危險性，認(rèn)為MVV%＞70%時無手術(shù)禁忌，可行全肺切除［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前中、重度肺功能減低是影響患者術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，與文獻報道相一致［5］。關(guān)于輕度肺功能減低對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，目前研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前輕度肺功能減低亦是影響患者術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，為了進一步明確通氣功能指標(biāo)如何影響患者術(shù)后并發(fā)癥，行FEV1%、MVV%指標(biāo)輕度改變的對比研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)僅有FEV1%或MVV%＜80%輕度減低時，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與正常患者相比并無顯著性差異，或者可以認(rèn)為這兩種情況不能單獨構(gòu)成左全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的危險因素。但當(dāng)FEV1%及MVV%兩者同時輕度減低時，與正常組相比，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在分析肺功能報告時，對于FEV1%或MVV%單獨輕度減低時，可適當(dāng)放松手術(shù)指征，而當(dāng)兩者同時輕度減低時，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生將會明顯得增加，對于此類患者亦應(yīng)加強圍手術(shù)期處理，密切關(guān)注患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

綜上所述，術(shù)前肺功能檢查對于評估患者手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后生存質(zhì)量具有重要的臨床意義，肺功能減低是導(dǎo)致肺癌患者左全肺切除術(shù)后并發(fā)癥的重要危險因素，即使對于輕度肺功能減低患者，如果FEV1%與MVV%均輕度減低，也應(yīng)加強圍手術(shù)期管理，特別是術(shù)后密切監(jiān)護各種并發(fā)癥苗頭并給予及時干預(yù)。

1Chermiti Ben Abdallah F，Ben Ali G，Sadok Boudaya M，et al. Treatment and prognosis of advanced stage non-small-cell lung cancer［J］.Rev Mal Respir，2014，31（3）：214-220.

2Pezzella AT，Adebonojo SA，Hooker SG，et al.Complications of general thoracic surgery［J］.Curr Probl Surg，2000，37（11）：733-858.

3Miller JJ.Physiologic evaluation of pulmonary function in the candidate for lung resection［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1993，105（2）：347-352.

4Wei M，Xu JR，Liao Y.Analysis of destroyed lung resection for moderate-to-severe pulmonary dysfunction：a report of 47 cases. Guangxi Medical Journal，2010，32（10）：1175-1177.［韋鳴，許建榮，廖勇，等.中重度肺功能障礙的毀損肺切除47例分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（10）：1175-1177.］

5Sawabata N，Nagayasu T，Kadota Y，et al.Risk assessment of lung resection for lung cancer according to pulmonary function：republication of systematic review and proposals by guideline committee of the Japanese Association for Chest Surgery 2014［J］.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2015，63（1）：14-21.

6Respiratory mealicine professional group branch of Chinese Medical Association of pulmonany function.Cheek the guide fuction of lung［J］.Chinese Journal of truberculosis and respiratory dieases，2002，37（7）：481-486.［中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能專業(yè)組.肺功能檢查指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，37（7）：481-486.］

7Lee JY，Jin SM，Lee CH，et al.Risk factors of postoperative pneumonia after lung cancer surgery［J］.J Korean Med Sci，2011，26（8）：979-984.

8Matsuo M，Hashimoto N，Usami N，et al.Inspiratory capacity as a preoperative assessment of patients undergoing thoracic surgery［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14（5）：560-564.

9Colice GL，Shafazand S，Griffin JP，et al.Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery：ACCP evidenced-based clinical practice guidelines（2nd edition）［J］.Chest，2007，132（3 Suppl）：161S-177S.

10 Galetta D，Solli P，Borri A，et al.Bilobectomy for lung cancer：analysis of indications，postoperative results，and long-term outcomes［J］.Ann Thorac Surg，2012，93（1）：251-258.

11 Chen Y，Lei Y，Huang Y，et al.Postoperative complications of bilobectomy compared with lobectomy in the right lung of nonsmall cell lung cancer patients［J］.Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2014，17（8）：596-600.［陳穎，雷玉潔，黃云超，等.右側(cè)非小細胞肺癌患者雙肺葉切除與單肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的比較［J］中國肺癌雜志，2014，17（8）：596-600.］

12 Rancic M，Ristic L，Rancic S，et al.Pulmonary function parameters as prognostic factors in advanced non-small cell lung cancer［J］. Med Glas（Zenica），2014，11（1）：58-65.

13 Rueth NM，Parsons HM，Habermann EB，et al.The long-term impact of surgical complications after resection of stage I nonsmall cell lung cancer：a population-based survival analysis［J］.Ann Surg，2011，254（2）：368-374.

14 Iizasa T，Suzuki M，Yasufuku K，et al.Preoperative pulmonary function as a prognostic factor for stage I non-small cell lung carcinoma［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（6）：1896-1902，1902-1903.

15 Andalib A，Ramana-Kumar AV，Bartlett G，et al.Influence of postoperative infectious complications on long-term survival of lung cancer patients：a population-based cohort study［J］.J Thorac Oncol，2013，8（5）：554-561.

16 Zhao J，Chu X，Xue Z，et al.Retrospective analysis on risk factors of postoperative cardiac arrhythmia in 352 cases lung cancer with senile patients［J］.Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2011，14（3）：251-255.［趙嘉華，初向陽，薛志強，等.352例高齡肺癌術(shù)后心律失常的危險因素分析［J］.中國肺癌雜志，2011，14（3）：251-255.］

17 Zhou D，Miao CH.Preoperative evaluation in pulmonary dysfunctional patients receiving lung cancer resection［J］.Int J Anesth Resus，2007，28（5）：453-456.［周荻，繆長虹.肺功能不全患者肺癌切除術(shù)的術(shù)前評估［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28（5）：453-456.］

（2014-11-19收稿）

（2015-01-08修回）

（編輯：楊紅欣）

Correlation analysis of preoperative reduced pulmonary function and postoperative cardiopulmonary complication after left pneumonectomy for lung cancer

Dandan WANG,Qing CHEN,Ping BI

Qing CHEN;E-mail:chopinliu2006@icloud.com

Objective:To investigate the value of preoperative slight decline of the pulmonary function in predicting postoperative cardiopulmonary complications(PCC)after left total pneumonectomy of lung cancer patients to guide the clinical surgery of lung cancer.Methods:Clinical data of 200 lung cancer patients after left total pneumonectomy were retrospectively analyzed.These patients were divided into two groups(PCC and non-PCC)based on the incidence of postoperative cardiopulmonary complications within 1 month after the cancer resection.The relationship between the preoperative slight or moderate to severe reduction of pulmonary function and postoperative complications was explored.The correlation between the preoperative slight decline of the pulmonary function index and PCC was also analyzed.Results:Among the 200 patients,35,45,and 120 demonstrated normal,slightly,and moderately to severely reduced pulmonary functions,and 28.6%,53.3%,and 62.5%showed PCC within 1 month after the surgical resection(χ2= 12.611,P=0.002).Significant differences in the slightly reduced pulmonary function parameters MVV%(70%≤MVV<80%)and FEV1%(70%≤FEV 1%<80%)were observed between those without and with complications(P=0.028 and 0.014).Further analysis indicated no significant difference between the patients with preoperative slight reduction of FEV1%only or of MVV%only(P>0.05). However,statistically significant differences were observed when both FEV1%and MVV%were slightly reduced(χ2=6.598,P=0.010). Conclusion:The preoperative slight reduction values of FEV1%and MVV%were the risk factors in predicting PCC after left pneumonectomy in lung cancer patients.The slightly reduced FEV1%or MVV%alone cannot influence PCC.Both slightly reduced FEV1% and MVV%were the risk factors of PCC.Perioperative management should be strengthened for these patients to lower the incidence of PCC.

lung neoplasm,pneumonectomy,low pulmonary function,postoperative complications

10.3969/j.issn.1000-8179.20141952

①天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院心肺功能室，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）；②天津醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院

陳情chopinliu2006@icloud.com

Cardiopulmonary Function Laboratory,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,the National Clinical Research

Center of Cancer,and Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China

王丹丹專業(yè)方向為腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后心肺功能檢查、評估工作。

E-mail：grace_wang850524@126.com