超聲造影在腎臟占位性病變診斷中的研究進展

忻曉潔 毛怡然 李春香 綜述 張晟 審校

·綜述·

超聲造影在腎臟占位性病變診斷中的研究進展

忻曉潔 毛怡然 李春香 綜述 張晟 審校

腎臟腫瘤是泌尿系統常見腫瘤之一，且多為惡性，近年來其發病率呈上升趨勢。目前超聲造影檢查已被廣泛應用于臨床上進行腎臟良惡性腫瘤鑒別，超聲造影能清晰顯示組織及腫瘤內的血管及微血管，動態觀察正常組織及腫瘤組織血流灌注狀態，在腎臟實性及囊性占位性病變中具有一定診斷價值。本文將就超聲造影在腎臟腫瘤的現狀及其臨床應用的研究進展進行闡述。

超聲造影 腎臟腫瘤 診斷

腎臟腫瘤是泌尿系統常見腫瘤之一，且多為惡性。腎臟腫瘤癥狀出現較晚，通常明確診斷時已發生轉移，預后不佳，因此其早期診斷和治療就顯得尤為重要［1］。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是近年超聲影像發展的熱點，不僅顯示組織微循環灌注狀態，還能判斷腎血管病變及對腎實質灌注評價，而且無腎毒性，能夠供腎功能障礙及碘過敏者使用。

1 正常腎臟超聲造影特征

腎臟血流量大，通過外周靜脈注射造影劑后血液很快經腎動脈到達腎實質。首先顯示為皮質增強期，時間較短（起始于團注后9～12 s），呈均勻高回聲，髓質無明顯增強，整個腎臟表現為高回聲皮質內鑲嵌放射狀弱回聲髓質，集合區為弱回聲，內可見穿行的段動脈。其后20～40 s腎髓質自周邊向中央逐漸增強，40～50 s后皮質和髓質增強水平相當，40～120 s整個腎實質呈均勻的高回聲。造影劑流出相的表現為腎髓質增強減弱，然后出現腎皮質的緩慢減弱，約3 min后實質內造影劑接近全部消退。因此造影劑微泡注射后，可獲得腎臟皮、髓質分界清晰的皮質、髓質增強期，及皮髓質造影劑微泡消退期。腎實質增強的持續時間長短同時受患者血管狀態、年齡、腎血流以及超聲設備敏感性等因素影響［2］。

2 超聲造影在腎臟實質占位性病變中的應用

腎臟實質常見的占位性病變包括腎癌、腎盂癌、腎血管平滑肌脂肪瘤等。研究證明，超聲造影與傳統超聲相結合能夠明顯提高腎臟占位性病變定性診斷的準確率［3］。研究報道［4-5］超聲造影對腎臟腫瘤有較高的診斷價值和準確度，是診斷腎臟占位性病變較好的影像學工具。

2.1腎細胞癌超聲造影特點

腎癌主要包括透明細胞癌、乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌、集合管癌等，以透明細胞癌最常見。Zhou等［3］通過對51例腎臟腫瘤患者進行超聲造影檢查，顯示腎細胞癌主要表現為彌漫性的均勻或非均勻增強。徐勇等［6］對112例腎臟腫瘤患者進行超聲造影檢查，發現不同增強強度對診斷腎腫物有一定價值，低增強組主要為低度惡性或良性腫瘤，高或等增強組主

要為腎癌。CEUS中病灶的增強程度是以血供的豐富程度為基礎，毛旻航等［7］研究84例腎腫瘤患者也得出惡性病灶主要表現為病灶增強高于周圍腎皮質，呈不均勻增強且邊界清，這與國外大部分文獻報道一致［8-9］。部分學者［8］認為典型的腎實質惡性腫瘤尤其是透明細胞癌的血管非常豐富，內徑粗，靜脈回流通暢，靜脈管徑寬，密度大且存在大量動－靜脈短路，這些是其CEUS高增強表現的病理學基礎。王薇等［10］對50例行超聲造影檢查的腎臟患者研究結果顯示，14例腎臟良性腫瘤超聲造影呈“慢進慢出、低增強”模式，26例腎臟惡性腫瘤呈“快進快出、高增強”模式。劉春英等［11］對35例腎臟腫瘤的超聲造影圖像進行分析，提示腎癌多表現為快進快出，彌漫不均勻性明顯增強及假包膜形成。假包膜的形成也是腎細胞癌鑒別的要點之一，超聲造影較灰階超聲更能夠提高腎臟惡性腫瘤假包膜的檢出率。在腎臟腫瘤超聲造影中，假包膜的出現是惡性腫瘤的一個特征性表現。有學者［8］認為透明細胞癌周邊環狀高強化為壓縮的腎實質和腫瘤中間的纖維組織，及緊貼纖維組織內部的腫瘤邊緣的高微血管密度（MVD）區。Hemmerlein等［12］研究發現腎細胞癌的腫瘤-宿主界面的MVD顯著高于腫瘤中央區。在造影圖像上，只能觀察到被纖維組織包裹的一圈呈高灌注的微血管環。因此，超聲造影能對腎癌的假包膜進行實時、連續、長時間的觀測，提高了假包膜的定性診斷能力［13］。Yamashita等［14］認為存在假包膜也說明腫瘤尚處于較早期階段。時間強度曲線對診斷腎臟惡性腫瘤有一定診斷價值，薛繼平等［15］報道腎臟占位性惡性病灶的峰值強度、曲線下面積均高于正常腎皮質，腎臟占位性惡性病灶的達峰時間早于癌周正常腎皮質，差異具有統計學意義。應用超聲造影技術不僅能對良惡性腫瘤進行鑒別，而且可以應用于腎細胞癌分型的診斷，李凡等［16］對經病理證實的70個腎細胞癌的超聲造影圖像進行分析，對比腫瘤及瘤旁腎皮質造影過程，53個透明細胞癌圖像表現為腫瘤開始增強較腎皮質早或同時，消退較慢，腫瘤內造影劑灌注量多于腎皮質，即富血供表現。嫌色細胞癌全部以均勻增強、消退期腫瘤周邊出現高增強暈環，達峰強度稍低于腎皮質為特征性表現；乳頭狀細胞癌及乏血供透明細胞癌造影表現有交叉。

2.2腎血管平滑肌脂肪瘤的超聲造影特點

腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）又稱腎錯構瘤，是最常見的腎臟良性腫瘤，由平滑肌細胞、畸形血管及脂肪組織3種成分構成。典型腎錯構瘤含有較多脂肪，超聲顯示為邊界清晰的圓形強回聲結節，易診斷。典型的腎血管平滑肌脂肪瘤多表現為快進慢出及向心性均勻性不明顯增強。但當腫瘤中的脂肪成分比例＜20%時稱為乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤，在所有RAML中約占4.5%［17］，乏脂肪的RAML影像學特征不明顯，易誤診為腎癌。黃備建等［18］通過分析乏脂肪RAML的超聲造影表現，認為其圖像特點類似畸胎瘤的表現，其另一報道［19］證實乏脂肪RAML血供同樣豐富，且認為緩慢向心增強、達峰值均勻增強，這2個特征性的造影表現對診斷乏脂肪RAML有較大的幫助。

2.3腎盂癌超聲造影特點

腎盂癌是腎臟較少見的惡性腫瘤，占腎臟全部惡性腫瘤7%～10%［20］。腎盂腫瘤常導致不同程度的尿路梗阻，常規超聲對腎盂積水較易判斷，但對不典型腎盂腫瘤與炎性包塊、肥大腎柱鑒別診斷存在一定的困難，超聲造影作為一種新的超聲學技術，可以彌補常規超聲的不足。唐少珊等［21］研究17例腎盂癌患者的超聲造影，病灶均可見增強，其中1例可清晰顯示腫瘤內迂曲的血管，血管顯示率明顯高于常規彩色多普勒，同時發現腎盂癌以緩慢低增強為主，占70.59%，這進一步證實了腎盂癌為乏血供腫瘤，病灶內造影劑減退速度快于腎皮質，為低增強，其原因可能與腎臟本身的造影增強模式相關。

2.4超聲造影對移植腎臟內腫物的診斷

超聲造影不僅可以應用于正常腎臟腫物的定性診斷，同時也可應用于移植腎臟內腫物的診斷。Ignee等［22］曾報道過1例39歲女性患者，分別于1992年及2002年進行過2次腎臟移植手術，查體時發現在移植腎臟內可見一直徑2.5 cm低回聲腫物。因對再生血管敏感性較低，該研究彩色及能量多普勒均未能顯示再生血流信號，超聲造影檢查發現結節與周圍腎實質相比顯示為增強不明顯、界限不清的類圓形病灶，病灶在動脈期及延遲期增強不明顯，為周圍向中心增強方式。

3 超聲造影在腎臟囊性占位性病變中的應用

腎臟囊性占位性病變包括腎囊腫、多囊腎及囊性腎腫瘤。近年來，囊性腎癌與腎臟良性囊性占位性病變的鑒別診斷備受關注。囊性腎癌是一種較少見的腎癌，占腎癌總數的10%～15%，其形態特征與多房性腎囊腫相似。在傳統二維超聲聲像圖上主要表現為囊性為主，伴或不伴實性成分的復雜囊性病變，但一些良性腎囊腫因出血、感染、缺血后也可呈現出類似于囊性腎癌的聲像學表現。超聲造影能夠更清晰的顯示不規則增厚的囊壁、囊壁結節、囊內的實性及囊性成分，同時腎臟超聲造影能夠顯示低速血流，能夠更清晰的顯示囊性腎癌的囊壁結節及分隔血流強化的特征［23］，對預測不典型腎囊性良、惡性

病變有重要價值，明顯優于常規超聲。

4 結語

隨著超聲影像學的發展及超聲造影在臨床中的應用，腎臟腫瘤三維超聲造影亦快速發展。三維超聲造影能提示更多的瘤內血管及立體分布，特別是惡性腫瘤的血管網及扭曲的分支，因此對于腎臟腫物的良惡性鑒別將更有意義。

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（2014-10-16收稿）

（2015-02-07修回）

Research advances in contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of renal lesions

Xiaojie XIN,Yiran MAO,Chunxiang LI,Sheng ZHANG

Xiaojie XIN;E-mail:xinxj@126.com

Renal cell carcinoma is one of the most common tumors in the urinary system.Most of these tumors are malignant. The incidence of renal tumors has increased in recent years.Contrast-enhanced ultrasound examination is increasingly applied in clinics and has become a common diagnostic method for renal lesions.Contrast-enhanced ultrasound can clearly show the organization of tumor blood vessels and capillaries and provide dynamic observation of the blood perfusion status of normal human tissues and tumor tissues.This review discusses the situation and value of contrast-enhanced ultrasound in renal tumor treatment.

contrast-enhanced ultrasound,renal tumor,diagnosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20141727

天津醫科大學腫瘤醫院超聲診療科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）

忻曉潔xinxj@126.com

Department of Ultrasound Diagnosis and Treatment，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 30060，China

忻曉潔專業方向為泌尿及婦科腫瘤的超聲診斷。

E-mail：xinxj@126.com