氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝功能的影響

李和平

(宣漢縣新華中心衛(wèi)生院，四川 達州，636150)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是肝膽外科最常采用的微創(chuàng)術(shù)式，在膽囊良性病變的臨床治療中具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等特點［1］，手術(shù)技術(shù)較成熟，目前臨床中多采用CO2氣腹進行操作，CO2氣腹造成的腹腔高壓是手術(shù)創(chuàng)傷之一［2］，不同的氣腹壓力對患者的影響不同，本文就不同的氣腹壓力對患者肝功能的影響進行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014 年1 月至2014 年6 月在我院行LC 的膽囊疾病患者90 例，其中膽囊息肉32 例，膽囊結(jié)石58例，患者均經(jīng)CT 或B 超診斷明確，排除急慢性肝病、肝功能損傷及有腹部手術(shù)史者，患者入選后根據(jù)隨機數(shù)字表法分為3 組，其中A 組30 例，氣腹壓力為9 mmHg;B 組30 例，氣腹壓力為12 mmHg;C 組30 例，氣腹壓力為15 mmHg。3 組患者性別、年齡、體重及術(shù)前肝功能指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，3 組患者的基本情況見表1。

1.2 手術(shù)方法均采用氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉下行LC，手術(shù)均由同一術(shù)者完成。CO2進氣速度為3 L/min，采用4 孔法施術(shù)，術(shù)中均使用電凝鉤及分離鉗分離組織，鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，術(shù)后禁食6 h，避免應(yīng)用保肝藥物及損傷肝功能藥物。

1.3 觀察指標患者術(shù)前及術(shù)后第1 天、第3 天及第7 天檢測空腹外周靜脈血肝臟生化指標。檢測項目包括:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總蛋白(TP)及白蛋白(ALB)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，檢測結(jié)果以均數(shù)±標準差(±s)表示。各組性別分布比較采用χ2檢驗;各組年齡、體重、術(shù)前肝功能結(jié)果進行單因素方差分析，肝功能變化采用重復(fù)測量資料的方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的基本情況低氣腹壓組患者24 ～64 歲，體重46 ～72 kg;中氣腹壓組23 ～65 歲，體重46 ～71 kg;高氣腹壓組25 ～63 歲，體重44 ～70 kg。3 組患者性別、年齡、體重及術(shù)前肝功能指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 各組患者肝功能的變化術(shù)后第1 天，3 組患者ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP 及GGT 均較術(shù)前升高(P ＜0.05)，TP 及ALB 較術(shù)前降低(P ＜0.05)。術(shù)后第3 天，A 組ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT、TP 及ALB 恢復(fù)正常，B 組及C 組ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT 開始降低，TP 及ALB 開始升高;C組術(shù)后第7 天恢復(fù)正常。3 組患者ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT、TP 及ALB 的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中C 組變化更為明顯。見表2。

表1 各組患者基本資料的比較(ˉ±s)

表1 各組患者基本資料的比較(ˉ±s)

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續(xù)表1

表2 3 組患者術(shù)后肝功能的比較(ˉ±s)

表2 3 組患者術(shù)后肝功能的比較(ˉ±s)

*組內(nèi)比較;＊＊組間比較

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3 討 論

LC 是外科治療膽囊良性疾病的常用手術(shù)方式，在各級醫(yī)院均有開展，作為經(jīng)典的外科微創(chuàng)手術(shù)方式，相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，LC 具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等特點，在臨床已開展多年，手術(shù)方式、手術(shù)技巧趨于成熟，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥的幾率逐漸降低，減輕術(shù)中機體損傷是目前研究的熱點問題之一。

LC 手術(shù)創(chuàng)傷包括術(shù)中有創(chuàng)操作、術(shù)中建立人工氣腹后腹腔壓力增加及麻醉過程對機體代謝、循環(huán)的影響等。建立人工氣腹是目前腹腔鏡手術(shù)拓展操作空間、視野的主要方法;術(shù)中，氣腹需要一定的壓力維持，腹腔處于一定范圍內(nèi)的高壓狀態(tài)，腹腔高壓對腹腔內(nèi)血管功能狀態(tài)具有明顯的影響，甚至因血管功能障礙引發(fā)腸管壞死、急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。肝臟具有來自門靜脈、肝動脈的雙重血供，血流量較大，是富血流器官，也是體內(nèi)最大的消化器官，參與體內(nèi)營養(yǎng)成分及部分激素的代謝、合成過程，肝細胞代謝十分旺盛，對血流灌注變化非常敏感，短時間的血供障礙可能引起肝細胞的結(jié)構(gòu)、功能損傷。LC 術(shù)中需要維持一定的氣腹壓力，肝臟處于腹腔高壓的壓力狀態(tài)下，氣腹壓力可能對肝臟的血流灌注產(chǎn)生影響［3-4］，進而影響肝臟功能，甚至引起肝細胞結(jié)構(gòu)損害。

本研究LC 術(shù)中采用不同的氣腹壓力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3 組患者術(shù)后均有不同程度的肝功能受損表現(xiàn)，ALT、AST、TBIL、DBIL 及ALP 等反映肝臟急性損傷及TP、ALB 等反映肝臟合成功能的指標發(fā)生明顯變化，提示術(shù)中對患者肝功能存在一定的損傷，ALT、AST 能反應(yīng)肝細胞膜的損害，提示肝細胞結(jié)構(gòu)損傷，TBIL、DBIL 及ALP 與膽道高壓及膽管壁上皮損傷有關(guān)，可反應(yīng)術(shù)中膽道壓力升高，甚至膽汁反流入血。術(shù)中對肝臟的損傷有多種原因，電凝分離膽囊床過程中對肝臟的灼傷也可引起肝實質(zhì)損害，導(dǎo)致局部肝細胞凝固壞死，細胞內(nèi)酶釋放入血，可能引起患者AST、ALT 及DBIL 等肝功能損害指標變化;術(shù)中牽拉膽囊及肝臟可能引起肝臟局部組織及膽道壓力的升高，導(dǎo)致肝細胞損傷及膽道壓力升高，甚至引起局部的膽道內(nèi)膽汁少量反流，其結(jié)果可能導(dǎo)致肝臟生化指標升高。但在3 組患者的比較中發(fā)現(xiàn)，C組患者的肝功能明顯異常，表明氣腹壓力對患者的肝功能損傷也存在影響，肝臟血流灌注非常豐富，對于血液灌注十分敏感，氣腹壓力造成的肝臟組織壓力升高可能導(dǎo)致低灌注狀態(tài)［5］，引起肝細胞的缺血、缺氧，導(dǎo)致肝臟的能量代謝障礙，引起線粒體、肝細胞損傷，肝細胞內(nèi)酶外溢［6］，AST、ALT 等酶學(xué)指標升高，而且在腹腔壓力增高過程中，膽道及小膽管內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致膽管內(nèi)皮釋放ALP，引起ALP 水平升高更為明顯，而且增高的膽道壓力可能引起膽管內(nèi)膽汁的逆流入血，引起膽色素水平上升［7］。在血流恢復(fù)過程中，有可能繼發(fā)肝臟的再灌注損傷，導(dǎo)致肝臟損傷進一步加重［8］。在氣腹壓力增加過程中，腹腔壓力增高能引起植物神經(jīng)功能發(fā)生自主調(diào)節(jié)、血管收縮，導(dǎo)致肝臟缺血，這也是導(dǎo)致肝功能損傷的原因之一［9］。本研究中，3 組患者術(shù)后TP 及ALB 均有不同程度下降，這與圍手術(shù)期患者消耗增加、手術(shù)應(yīng)激過程中負氮平衡有關(guān)，反應(yīng)了患者在圍手術(shù)期肝臟合成功能的一過性下降，但C 組患者TP、ALB 恢復(fù)正常的時間較長，A、B 兩組術(shù)后第3天均恢復(fù)至正常水平，而C 組患者術(shù)后第7 天恢復(fù)正常，表明C 組患者肝臟合成功能下降更為明顯，也提示高氣腹壓力對患者肝臟的合成功能存在影響，可引起肝臟合成功能的一過性降低。

本文研究結(jié)果顯示，LC 術(shù)中氣腹壓力對肝功能存在一定影響，過高的氣腹壓力可引起肝臟功能的一過性損傷，甚至導(dǎo)致肝臟合成功能下降。因此，LC 術(shù)中依據(jù)手術(shù)需要選擇相對較低的氣腹壓力利于減少對患者肝功能的影響，可減少手術(shù)對機體的創(chuàng)傷，更符合微創(chuàng)外科的原則。

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