兩孔與三孔胸腔鏡肺葉切除、淋巴結清掃術治療肺癌的對比研究

焦 鵬，李 簡，佟宏峰，孫耀光

(北京大學第一醫院，北京，100730)

肺癌作為目前發病率第一的惡性腫瘤，手術方式發展很快，近20 年胸腔鏡肺癌手術因創傷小、康復快、美觀、效果可靠已成為NCCN 推薦［1］的早期肺癌標準手術方法，胸腔鏡肺癌切除術(thoracoscopic resection of lung cancer，TRLC)的常見方法由最初的4 孔法，已改進為三孔法、兩孔法［2-4］。我們收集并總結了2012 年9 月至2014 年9 月衛生部北京醫院胸外科施行的兩孔與三孔法胸腔鏡肺葉切除及系統性縱隔淋巴結清掃手術，并對其進行比較，以明確兩者的優缺點。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2012 年9 月至2014 年9 月衛生部北京醫院胸外科擬行肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術的患者，共275 例，最后納入統計233 例，其中行電視胸腔鏡兩孔肺葉切除及系統性肺門縱隔淋巴結清掃術79 例，稱為A 組;行三孔肺葉切除及系統性淋巴結清掃術154 例，稱為B 組。本研究病例入選標準為:術前臨床診斷為肺癌且擬行電視胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃手術，術前評估無遠處轉移，有完整的隨訪資料。排除標準:發現遠處轉移，由于各種原因未行上述手術或術中中轉開胸，失訪。A、B 兩組的分組并不是隨機分組，兩組患者均由同一術者施術，病例收集持續兩年，早期因為手術熟練問題，絕大多數均為三孔法手術，后期絕大多數為兩孔法手術。兩組臨床資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

LUL:left upper lobe，左肺上葉;LLL:left lower lobe，左肺下葉;RUL:right upper lobe，右肺上葉;RML:right middle lobe，右肺中葉;RLL:right lower lobe，右肺下葉

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1.2 手術方法患者取側臥位，胸部折刀位，行全身麻醉，雙腔氣管插管，術中行選擇性健側單肺通氣，均行解剖性肺葉切除及系統性淋巴結清掃術。

A 組:操作孔選在腋前線第4 或5 肋間，長2 ～5 cm，腔鏡孔一般位于腋中線第8 肋間，長約1.5 cm;B 組:副操作孔一般取肩胛線第7 或8 肋間，長1.5 ～2 cm，其余同A 組。兩組均不使用肋骨牽開器，血管、支氣管的處理應用切割縫合器，較細的血管一般采用絲線結扎或可吸收血管結扎夾夾閉后離斷，均行系統性淋巴結清掃，其中包括肺門淋巴結及縱隔至少三站淋巴結。兩組手術操作順序基本一致，均按先動脈，再靜脈或支氣管的順序進行處理。但是，如果術中出現肺裂發育不全或肺血管周圍淋巴結粘連緊密，有時會采用什么容易處理就先處理的原則施術。三孔法可通過副操作孔協助顯露，如圖1，吸引器經副操作孔置入，協助顯露;而兩孔法需要通過一個操作孔置入器械，如圖2。兩孔法手術中經常需要通過縫2 ～3 根絲線協助顯露后縱隔或上縱隔;如果在處理肺血管及支氣管時通過單操作孔放置內鏡用直線切割縫合器角度不合適時，可將操作孔、觀察孔位置互換獲得更好的角度施術。

圖1 三孔法副操作孔置入吸引器協助顯露

圖2 兩孔法只有一個操作孔無法通過副操作孔協助顯露

1.3 觀察指標及數據采集記錄并統計手術時間、術中失血量、術中清掃淋巴結數量、站數、術后引流量及拔除胸腔閉式引流管時間、術后并發癥、住院費用、術后第3 天、1 個月及6 個月隨訪疼痛評分。術后疼痛評分使用0 ～100 分的視覺疼痛評分量表，0 分為不疼，100 分為不可忍受的疼痛。

1.4 統計學處理采用軟件SPSS 19.0 進行統計分析。計量數據以均數±標準差表示，對年齡、手術時間、術中失血量、術后引流量、時間、疼痛評分、住院費用等計量資料計算均數±標準差。計數數據統計表格中記錄具體數值，對性別、術后并發癥、病理類型及病理分期等計數資料計算例數。計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

患者均無圍手術期死亡。兩組手術均順利完成，無再增加操作孔或中轉開胸情況。與三孔法組相比，兩孔組術中出血量、胸腔引流管保留時間、術后前3 天胸腔引流量、術后住院時間、住院費用、住院時間、并發癥(包括心房纖顫、肺漏氣、肺炎、DVT、呼吸衰竭、腦梗死、乳糜胸等)、清掃淋巴結數量、淋巴結站數、N2組淋巴結數量及站數差異均無統計學意義(P ＞0.05)。術后第3 天、1 個月的疼痛及術后6 個月疼痛或麻木評分兩孔法組均低于三孔法組(P＜0.05)。兩組患者手術指標見表2 ～表4。

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

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表3 兩組術后病理及淋巴結清掃結果的比較(ˉ±s)

表3 兩組術后病理及淋巴結清掃結果的比較(ˉ±s)

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表4 兩組術后疼痛情況的比較［(ˉ±s)，分］

表4 兩組術后疼痛情況的比較［(ˉ±s)，分］

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3 討 論

眾所周知，應用電視胸腔鏡行肺癌手術因切口小，無需切開較大范圍的胸部皮膚與肌肉等，不需要撐開肋骨，因此具有創傷小、疼痛輕、對患者呼吸功能影響小、美觀、術后康復快等優點［5-8］。而且電視胸腔鏡肺癌手術治療早期肺癌的圍手術期結果及長期生存結果與傳統術式相似［9］。因此胸腔鏡肺癌根治性手術已成為肺癌治療的標準常規手術，被胸外科醫生廣泛應用于臨床。

世界范圍內的胸外科醫師習慣不同，所施行的胸腔鏡肺癌手術有很大區別，通過文獻學習，目前胸腔鏡肺葉切除及系統性縱隔淋巴結清掃術的切口通常有1 ～5 個，其中主操作孔長度不等，一般為4 ～10 cm［10］。現在國內外最常用的為“三孔法”，即主操作孔、副操作孔及腔鏡孔(也叫觀察孔)，3 個孔所選擇的位置各不相同，大多數醫學中心選擇的切口位置為:主操作孔在腋前線第4 或第5 肋間，副操作孔在腋后線第7 或第8 肋間，腔鏡孔一般在腋中線第7 或8 肋間。隨著胸腔鏡手術的發展及技術的熟練，很多醫學中心逐漸不再需要副操作孔。去掉副操作孔后，比較公認優點包括:副操作孔所在位置的肌肉組織很厚，需要切開的組織層較厚，創傷較大，容易出血，而且副操作孔通常較小，空間小，不易止血;此處肋間隙較窄，操作受限較嚴重;肋間隙窄操作時容易損傷肋間神經及血管等。

兩孔法胸腔鏡肺癌手術，由于僅有一個操作孔且較小，有2 ～5 cm 大，幾乎所有的手術操作都需要通過此操作孔，因此器械相互干擾、操作角度不合適等問題較三孔法更加明顯。對于這些問題，我們的經驗是:(1)術前仔細研究手術難點，選擇合適的操作孔位置;(2)最好應用雙關節腔鏡器械，以方便胸腔內操作;(3)術中需要顯露后縱隔或上縱隔時，可于后縱隔或上縱隔胸膜縫2 ～3 根絲線，由操作孔外牽拉，以壓迫阻擋肺組織，可達到比較滿意的顯露，減少進入胸腔內的器械，節省操作空間，避免器械間的相互干擾;(4)如果處理肺血管及支氣管時通過操作孔放置內鏡用直線切割縫合器角度不合適，可將胸腔鏡移至操作孔，內鏡用直線切割縫合器通過腔鏡孔置入，多可得到滿意結果，這與初向陽等［11］提出的方法相同;(5)如果上述方法還是角度不合適，我們通常先用絲線分別結扎近遠端，留出足夠長度后剪斷(氣管無需結扎)，肺葉切除后氣管或血管殘端再用腔鏡用直線切割縫合器處理。

本研究對比了兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、引流管留置時間、圍手術期并發癥、術后住院時間、住院費用等方面，差異均無統計學意義。在淋巴結清掃方面，一直以來有學者［12］認為胸腔鏡有可能清掃不夠完整及徹底，但我們更加傾向于胸腔鏡下視野放大、解剖層次更清晰、視野及操作均無死角、更利于淋巴結清掃的觀點，而且越來越多的學者［13］也通過各種臨床觀察證實此觀點，并逐漸被廣大胸外科醫師所接受。此外，對于早期肺癌胸腔鏡手術的相關研究很多［8，14］，但對于中晚期肺癌患者胸腔鏡手術效果存在爭議，目前很多研究證實［15］，中晚期患者行胸腔鏡手術安全可行，且效果良好。本研究中晚期肺癌、術前評估認為可行胸腔鏡手術的患者施行了胸腔鏡手術并且入組，結果顯示，兩組淋巴結清掃總數、站數、N2組淋巴結數量及站數差異均無統計學意義，表明兩孔法胸腔鏡肺癌手術在清掃淋巴結方面與三孔法手術效果相當。

我們比較了術后第3 天、1 個月及6 個月的疼痛評分，兩孔組均低于三孔組，差異均有統計學意義。未進行術后第1 天、第2 天的疼痛統計，因為影響因素太多，術后并不是所有患者都應用止疼泵，而且多為靜脈留置自控式止疼泵，部分為椎旁阻滯自控式止疼泵。常規術后第2 天撤除止疼泵，因此從術后第3 天開始統計。三孔法胸腔鏡手術需要多一個副操作孔，此處肌肉組織很厚，需要切開的組織層較厚，創傷較大，有時與另外兩個切口不在同一肋間，而且肋間隙窄操作時容易損傷肋間神經及血管，這樣就可能造成更多一個肋間血管及神經的損傷，因此疼痛可能加重。胸部手術遠較其他部位手術術后疼痛嚴重且持續時間長，此問題一直都是胸外科醫生極為關注的，疼痛是患者主觀感受，極大影響患者術后生活質量及對手術的滿意度，更為重要的是肺部手術后需要患者努力咳嗽，以減少肺炎的發生，而疼痛嚴重影響患者咳嗽。此外，疼痛還可能誘發其他并發癥，如不敢活動出現下肢靜脈血栓，甚至肺栓塞、房顫，不愿進食導致低蛋白血癥等。疼痛是肺癌術后對患者主觀感受影響最大的因素，胸外科醫師一直都在努力減輕疼痛，以減少疼痛相關并發癥的發生，提高手術安全性，提高患者術后生活質量。

總之，相較三孔法手術，兩孔法胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃術因減少了一個操作孔，相對減少了手術創傷;兩種術式手術時間、安全性、手術效果等差異無統計學意義，但兩孔法手術在術后疼痛方面具有明顯優勢。

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