28 例甲狀腺結節射頻消融復發后的Miccoli 手術治療觀察

魏福國，劉新洪，李海鵬，陳 波

(1.曹縣人民醫院，山東 菏澤，274400;2.山東大學齊魯醫院)

射頻消融是良性甲狀腺結節微創治療的一個發展方向，目前臨床主要采用細射頻針在B 超引導下進行，優點是頸部不會留下明顯瘢痕，操作簡便，手術時間短，受到廣大患者尤其女性患者的青睞，但對于靠近甲狀腺背側被膜的結節，為防止損傷喉返神經及甲狀旁腺，操作需極為謹慎，治療容易不夠徹底，也為術后復發埋下了隱患。因選擇射頻消融治療的患者對微創、術后美容要求一般較高，因此我們在規范治療基礎上采用腔鏡輔助小切口甲狀腺切除(Miccoli)的補救術式，患者易于接受且滿意度較高，我科室近5 年收治各類甲狀腺結節射頻消融后復發患者54 例，根據結節位置及患者情況與要求，為其中28 例患者施行了Miccoli 手術，效果滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究納入2009 年9 月至2014 年11 月我科收治的甲狀腺結節射頻消融后復發患者54 例作為研究對象，其中男11 例，女43 例;23 ～57 歲。單個結節直徑1.8 ～2.7 cm;右側結節19 例，左側結節21 例，雙側結節14 例;單發結節37 例，多發結節17 例。手術均在全身麻醉下進行，術前甲狀腺彩超均考慮良性病變。因射頻消融后存在組織粘連，術前未行細針穿刺活檢。根據結節位置及患者情況、要求分為兩組，觀察組(n=28)患者均自愿接受Miccoli 手術治療，對照組(n=26)采用頸前橫弧形切口的常規手術方法。兩組基本資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者術前一般資料的比較(ˉ±s)

1.2 對照組病例選擇標準(1)單個結節的超聲測量最大直徑＜3.0 cm;超聲估測單側甲狀腺容積小于10 ml;(2)實驗室檢查或超聲檢查無甲狀腺炎證據及表現;(3)臨床表現或細胞學診斷為良性疾病、濾泡狀腫瘤或低度惡性乳頭狀腺癌;(4)雙側頸部超聲未發現腫大淋巴結;(5)無頸部開放手術或放射治療史［1-3］。

1.3 手術方法

1.3.1 手術器械 腹腔鏡系統為Stryker 1088，30°腹腔鏡(Stryker)，5 mm 短超聲刀頭(強生)，分離鉗、剪(18 cm，2 mm)，鈦夾鉗(18 cm，5 mm)，甲狀腺小拉鉤和吸引器頭，電凝鉤(18 cm、2 mm)，鈍性剝離器(3 mm)。

1.3.2 術前準備 (1)重要臟器功能評估;(2)甲狀腺超聲了解結節情況及有無頸淋巴結腫大;(3)做好術中快速病理準備;(4)甲狀腺激素及其抗體測定。(5)電子喉鏡聲帶運動情況檢查。

1.3.3 Miccoli 手術方法(以單側甲狀腺腺葉切除為例)于胸骨切跡上方2 cm 處做約1.5 cm 橫切口，切開皮膚、皮下脂肪與頸闊肌，縱行切開頸中線，游離帶狀肌與甲狀腺間的疏松間隙。通過皮膚切口置入5 mm 30°腹腔鏡。內鏡引導下游離甲狀腺側面、上極，用超聲刀離斷甲狀腺中靜脈，向上方游離顯露甲狀腺上極。將甲狀腺葉向下牽引，靠近甲狀腺處理甲狀腺上血管，充分游離甲狀腺背面，直視下用普通器械處理甲狀腺下極血管，離斷后用絲線結扎。將甲狀腺峽部自氣管游離、切斷。將甲狀腺葉推出至切口外，用超聲刀或血管鉗分別鉗夾、切除。切除的標本送快速病理檢查。再次將內鏡置入切口內，創面仔細電凝止血。確認創面無出血后噴涂纖維蛋白膠。無需放置引流，縫合頸部白線、頸闊肌，切口用皮下縫線縫合或用皮膚膠粘合［2-3］。傳統手術于頸前下部皮膚皺褶處做橫弧形切口，常規行甲狀腺手術。

1.4 觀察指標與判斷標準對內鏡輔助的甲狀腺切除術與常規手術的手術時間、術中出血量、主觀疼痛評價、住院時間及對美容效果滿意度等指標進行比較。主觀疼痛評價方法采用10 分視覺模擬評估法。輕度疼痛0 ～3 分，中度疼痛4～6 分，重度疼痛7 ～10 分。將對頸前瘢痕狀況的滿意度分為:十分滿意、基本滿意、不滿意三種情況，調查以問卷形式進行。

1.5 統計學處理采用SPSS 17.0 進行數據分析，計量資料以均數±標準差?±s)表示，采用成組資料和配對資料t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

與對照組相比，觀察組手術時間延長，術中出血量減少，疼痛明顯減輕，住院時間明顯縮短，觀察組患者對頸前瘢痕狀況滿意度普遍較對照組高，差異均有統計學意義。兩組患者均無手術并發癥發生。術中快速病理診斷為結節性甲狀腺腫34 例，甲狀腺腺瘤15 例，其中21 例行甲狀腺部分切除術，28 例行單側腺葉切除;甲狀腺乳頭狀癌3 例，均行甲狀腺次全切除術及中央區淋巴結清掃;結節性甲狀腺腫伴橋本氏甲狀腺炎1 例行單側腺葉加峽部切除;甲狀腺微小乳頭狀癌1 例行單側腺葉切除加同側中央區淋巴結清掃。見表2。

表2 兩組患者手術指標的比較（±s)

表2 兩組患者手術指標的比較（±s)

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3 討 論

3.1 射頻消融術后Miccoli 手術的獨特優點(1)完全無需氣體，無CO2氣腹導致的皮下氣腫、高碳酸血癥等相關并發癥;(2)此前患者已承擔了較高的射頻消融醫療費，Miccoli 手術無需皮膚牽拉裝置，減少了器械使用，為患者節約醫療費用，減輕經濟負擔;(3)技術難度不高，學習曲線短，手術時間較完全腔鏡手術短;(4)部分操作可在直視下完成，利于分離射頻消融后的水腫粘連;(5)充分利用內鏡放大作用，可更好地分離射頻消融后局部的粘連，更好地辨清神經、血管、甲狀旁腺;減小頸闊肌下分離平面，不離斷帶狀肌，創傷減?。?-5］。

3.2 射頻消融術后的Miccoli 手術的體會結節及甲狀腺大小是Miccoli 手術最大的影響因素。甲狀腺結節過大會使操作空間被占據，相對狹小的空間給顯露、操作帶來困難。文獻報道，將結節最大直徑＜3.5 cm 作為選擇標準，為保證手術成功，減少中轉開放手術的機會，我們選擇甲狀腺結節＜3.0 cm的病例。病灶及周圍粘連程度對手術操作會有很大影響，射頻消融術后，結節周圍基本都存在不同程度粘連，尤其射頻消融治療后較短時間復發的患者，由于無菌性炎癥的存在，術野粘連嚴重，給操作帶來困難，增加了手術難度。患者復發的結節多位于甲狀腺背側，靠近喉返神經者并不鮮見，我們的經驗是盡量不刻意顯露喉返神經，可減少創面出血。但需要明確其解剖關系，在其走行區域附近分離粘連，仔細止血，謹慎操作。由于內鏡的放大作用，甲狀腺上極結構很容易辨清，從而避免了喉上神經外支損傷。甲狀腺上動脈可用超聲刀離斷，必要時在血管近端放置鈦夾。

本研究結果顯示，在甲狀腺結節規范治療的原則下，與常規手術相比，Miccoli 手術出血量明顯減少，總住院時間明顯縮短，術后疼痛及不適感較常規手術輕，患者對瘢痕狀況滿意度高，優勢明顯，分析其原因為:(1)手術切口小，分離面少;(2)超聲刀可使組織液氣化，止血快，出血少;(3)視野干凈清晰，腔鏡放大使解剖結構易于辨認。但不可否認，腔鏡初期手術時間較對照組略長，帶來相應風險可能增加，但對于腹腔鏡手術操作熟練的術者而言，手術時間可達到與常規手術相近，且筆者觀察組后15 例的手術時間較前有明顯縮短，相信隨著技術的不斷進步與操作的不斷熟練，手術時間會與常規手術趨于相近，以更大體現微創技術的價值。

相較傳統手術，甲狀腺結節的射頻消融治療微創優勢顯而易見，但由于應用時間較短，目前國內尚缺乏完整有效的操作規范，其安全性及適用范圍報道不一，復發率、長期效果尚需臨床觀察［6］。在新的專家共識或更權威的操作指南制定前，腔鏡輔助小切口甲狀腺切除(Miccoli)作為甲狀腺結節射頻消融治療失敗后的補救手術方式，在更加強調規范治療的同時，體現了微創理念，更加符合甲狀腺微創治療的發展方向。Miccoli 手術雖然是較有優勢的方法，臨床工作中也應根據患者情況具體分析，做出最為合理的選擇，對于射頻消融復發后涉及到的Miccoli 手術時機及術中風險、難度等問題，我們還會做更多的臨床、實驗研究以進一步探索。

［1］ 李文環，萬金男，昝曉晨.內鏡下甲狀腺切除術與常規甲狀腺切除術比較的系統評價［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，15(8):175-177.

［2］ 宿士智，李金，杜彥斌.Miccoli 甲狀腺手術與傳統甲狀腺手術的臨床對比分析［J］.東南大學學報(醫學版)，2015，12(2):178-179.

［3］ 郭和，葛巨剛.改良Miccoli 手術與傳統甲狀腺手術治療甲狀腺良性疾病的效果比較［J］.中國社區醫師，2014，33(3):258-261.

［4］ 阮劍，張家衡，何凡.腔鏡輔助小切口甲狀腺手術技巧探討［J］.華南國防醫學雜志，2014，18(10):188-190.

［5］ 姚京，劉飛德，戎世捧.頸前小切口入路與改良Miccoli 腔鏡輔助下甲狀腺手術治療甲狀腺良性腫瘤的臨床研究［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，14(4):372-375.

［6］ 鮑山林，移志剛，張宇.甲狀腺良性結節射頻消融治療研究［J］.寧夏醫學雜志，2015，37(6):490-492.