普外科護士結直腸手術快速康復外科護理知識的調查研究

朱曉紅，張麗曉，張 艷

快速康復外科（FTS）是由丹麥外科醫生Kehlet于2001年提出并逐漸發展起來的多學科合作模式，是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法，減少手術應激及并發癥，加速病人術后的康復而采取的一系列優化措施［1］。近年來，FTS的理念在歐美逐漸得到認同，并形成了新的圍術期臨床管理模式，快速康復外科已在許多外科疾病中成功應用，如腹部外科、婦科、骨科、泌尿外科等，結直腸外科是應用成功的典范。本研究分析普外科護士對結直腸手術FTS護理的知識、態度、行為及其相關影響因素，為進一步推進FTS在臨床結直腸圍術期的實施，進行普外科護士FTS專業化培訓提供依據。

1 對象與方法

1．1 對象 通過方便抽樣法，選擇2014年4月—2014年7月北京市3所三級甲等醫院普外科病房及監護室護士187名，其中女性占98．5%；年齡21歲～49歲（29．48歲±5．69歲）。納入標準：普外科病房或監護室工作1年及以上的護士；參與結直腸圍術期護理或管理的護士；對本研究表示理解與支持，自愿參加者。排除實習生、進修護士。

1．2 研究方法 采用自設問卷進行調查。問卷是在參考Gustafsson等［2］編寫的《擇期結腸手術圍術期護理指南：快速康復建議》、Nygren等［3］編寫的《擇期直腸／盆腔手術圍術期護理指南：快速康復建議》及相關資料的基礎上，由研究者通過專家咨詢和預實驗獲得的反饋信息反復修訂而成。FTS護理知識總分為18分，FTS護理態度總分為90分，FTS護理行為總分為75分。共發放問卷192份，回收有效問卷187份，有效回收率為97．4%。

1．3 統計學方法 采用EpiData軟件進行數據錄入，應用SPSS 17．0統計軟件包進行分析，計量資料用均數±標準差±s）表示，計數資料用頻數及構成比進行統計描述。將知識得分、行為得分按照護士一般資料分組，采用兩獨立樣本t檢驗和方差分析進行組間比較，對于不符合正態分布的計量資料和等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2．1 普外科護士FTS知識、態度、行為得分情況FTS護理知識得分為8．65分±3．20分，以總分＞10分為及格標準，及格人數為67人，及格率為35．8%；FTS護理態度得分為66．30分±9．76分，FTS護理行為得分為54．13分±10．27分。

2．2 普外科護士FTS護理知識、行為得分的影響因素 普外科病房和監護室的護士、聽說過和沒聽說過FTS護理知識的護士、參加過和沒參加過專門培訓FTS護理知識得分比較差異有統計學意義（P ＜0．05），詳見表1。對FTS護理實施過程可能的影響因素進行了調查，結果顯示“病人自主性影響”“醫護人員工作量過大”“我國缺乏大樣本實驗調查”“護士沒有決策權”對FTS護理的實施具有較大的影響。

表1 影響FTS護理知識、行為的相關因素分析

2．3 FTS護理知識獲取情況及期望學習途徑 聽說過FTS知識的護士38人（20．3%），其中，受過專門培訓的為10人（5．3%），受過專業培訓的知識獲取途徑中，排在首位的是“與同事、同學或老師交流討論”，其次是查閱相關文獻（學術）、醫學知識交流大會等。期望獲取途徑中排在首位的是學術會議、講座，其次依次是科室內交流學習、相關知識學習班、知識手冊等。

3 討論

FTS包括減少術前饑餓，保證富含糖類的飲水直至術前2h，早期恢復口服飲食，早期術后活動，減少鼻胃減壓管、引流管的留置時間等［4－6］。FTS管理模式充分體現了以病人為中心，強調微創精細的手術、優化的麻醉方法，尤其強調術前、術中、術后護理的作用［7］。在臨床已證實該措施流程可縮短術后胃腸道功能恢復時間，加速病人術后恢復，縮短住院時間［8］，減少并發癥，使得結直腸等許多疾病的診療模式發生了革命性的變革。Schwenk等［9，10］研究報告也都證實 FTS使結腸切除術后病人在疲勞、疼痛、胃腸功能恢復、住院時間及并發癥發生率等方面均具有明顯優勢。研究表明術前機械性腸道準備并不能降低術后外科感染及吻合口瘺等并發癥發生率，而增加病人的痛苦及應激反應［11］。術前2h糖類負荷能加速術后胃腸功能恢復，縮短住院時間，并不增加誤吸等肺部并發癥發生率。而摒棄術后留置胃管，并采取早期腸內營養，可加速術后胃腸功能恢復，縮短住院時間，改善病人營養狀態，并不增加術后并發癥發生，且多數病人可耐受早期進食［12］。

3．1 普外科護士對結直腸手術FTS護理知識缺乏本研究結果顯示，普外科護士有關結直腸手術FTS護理知識、行為得分偏低，態度得分較高。FTS護理知識中，普外科護士對部分快速康復內容廣泛認知。快速康復外科理念認為術后早期恢復進食，可減輕病人口干舌燥、咽喉疼痛、胃部不適。咀嚼口香糖及早期恢復進水和進食可以促進術后腸運動功能的恢復，縮短術后腸麻痹的時間［13，14］。結直腸手術FTS護理與傳統護理有較大差異，如傳統觀念術后常規留置胃管，FTS恰恰相反。護士未接觸過FTS護理新觀念，部分觀念還停留在圍術期傳統要求階段。因而護士在未受過FTS培訓情況下很難理解新知識、新觀念。護士對FTS相關知識條目知曉的不均勻也說明FTS護理的概念及內容未被系統引進，臨床實際中僅引進了FTS的部分護理措施，因此護士對部分內容認知情況良好，而對FTS護理概念性知識普遍不了解，這是導致知識得分偏低的根本原因。普外科監護室和普通病房FTS護理知識得分比較差異有統計學意義（P＜0．05）。可能因為普外科監護室護士因參與圍術期護理的時間較短，對FTS護理整體內容不了解；另一方面，其術后護理多關注生命體征是否平穩，對于術后早下床、盡早拔管、快速康復等重視不夠，因而相較而言，對FTS護理認知情況更差。

3．2 對普外科護士進行FTS護理專業化培訓 本研究結果顯示，普外科護士對結直腸手術FTS護理知識掌握情況較差，20．3%的護士聽說過FTS。聽說過FTS護理的研究對象中，FTS護理知識獲取主要途徑是通過與同事、同學或老師交流討論獲取，5．3%的護士受過FTS的專業化培訓，而且聽說過FTS護理與參加過專門培訓的護士FTS知識得分較高。知識和態度決定行為，由于普外科護士對FTS護理的概念及內容并不了解，影響了FTS護理在臨床的實施與推廣，但普外科護士對結直腸手術FTS護理態度較好，護士的學習積極性也相對較好。結直腸手術圍術期護理是普外科護士重要工作內容之一，FTS近年來被廣泛關注并認可。在調查中發現，普外科護士普遍對結直腸手術FTS護理感興趣，并希望獲得FTS護理知識，以便應用于臨床，提高護理質量，因此管理者應對普外科護士的FTS護理加強專業化培訓。FTS護理教育要注意實際需要，實施重點內容培訓。結合臨床，加強與傳統觀念相差較大的FTS護理內容的教育是重點內容，如術前禁食水時間、術后不常規留置胃管、術后恢復進食指標、術后嚼口香糖的優點等內容。培訓可以結合FTS護理知識期望獲取途徑采用形式多樣、生動具體的方式進行，如舉辦學術會議、講座、專業學習班、科室內交流學習等。

3．3 推動開展結直腸圍術期的FTS護理 盡管有充分證據表明FTS的圍術期治療是安全有效的，可加快結直腸病人康復，而且在國外也已經在病房廣泛開展起來，但目前FTS的措施在國內仍難以被廣泛的接受。江志偉等［15］報道，FTS在臨床的應用也存在很多阻力，如FTS理念宣傳力度不夠；傳統觀念根深蒂固；FTS多學科協作研究處于探索階段；緊張的醫患關系，導致醫院管理及臨床工作著重于“安全第一”的觀念等。本調查也顯示，護士認為“病人自主性影響”“醫護人員工作量過大”“我國缺乏大樣本實驗調查”“護士沒有決策權”等因素都對FTS的臨床實施有較大影響。針對這些問題，提出以下幾點建議：第一，加強FTS宣傳，宣傳對象包括醫生、護士、麻醉師、病人等，主要可通過宣傳手冊、培訓班、專題講座等形式。第二，進行專業化培訓，使醫護人員接受FTS。在臨床實施過程中，雖然FTS是否實施決策權在于醫生，但是FTS關鍵組成部分之一是圍術期護理，護士在FTS臨床推進過程中起著重要作用，因此針對護士進行專業化培訓才能保證FTS安全有效的展開。第三，國內進行大樣本調查。從Kehlet提出快速康復外科理念以來，國外針對FTS理念進行了大量隨機臨床對照研究，獲得FTS的流程模式，并取得了很好的效果。但國內調查研究樣本量較小，要實現FTS臨床實施，首先需要強有力地循證依據，因此為了保證實施尚需要一些大宗樣本的隨機對照實驗來進一步證實FTS安全有效。第四，多學科協作。快速康復是一典型的多學科合作項目，涉及醫生、麻醉師、護士、康復師、醫院行政等多部門及人員。為加強外科、手術室、麻醉科、康復科及行政部門的合作，可以成立FTS團隊，專職負責FTS方案的實施。

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