自由執(zhí)業(yè)是否未來走向，大勢所趨？

【編后】

愿景總是好的。但很多時候，由于一些現(xiàn)實(shí)問題，美好的只是一紙理論。盡管大家都在說編制的諸多束縛，不利于醫(yī)院發(fā)展，不利于患者利益，所以應(yīng)該“去編制化”，而實(shí)際上，不要只盯著院方和患者，這個問題應(yīng)該換個問法——月薪達(dá)到多少，你才有安全感、愿意放棄編制？

現(xiàn)實(shí)中，有多少“在編”與“非編”的臨床一線是真正實(shí)現(xiàn)了同工同酬？特別是，在醫(yī)院這個存在著隱形食物鏈的“生物群落”中，在中層違規(guī)、腐化現(xiàn)象比較嚴(yán)重的時代，如果沒有編制這個“護(hù)身符”、“軟猬甲”，臨床一線醫(yī)護(hù)的日子才是更加不好過，要么任人拿捏任人整，要么干脆卷鋪蓋滾。更慘的是，天下烏鴉一般黑，跳槽到哪里都一樣！

醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，不僅是當(dāng)下的熱門話題也是未來的發(fā)展趨勢。2009年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，一個醫(yī)師可以同時選擇三個執(zhí)業(yè)點(diǎn)，北京、上海等城市都對醫(yī)師自主創(chuàng)業(yè)進(jìn)行了探索，允許在職醫(yī)師開辦私人診所。

10月14日，北京市發(fā)布了《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》。針對醫(yī)療行業(yè)人事薪酬制度方面存在的問題，《意見》明確提出讓醫(yī)務(wù)人員從“單位人”轉(zhuǎn)向“社會人”，完善激勵約束機(jī)制，激活人力資源，有助于實(shí)現(xiàn)社會、單位與醫(yī)生利益的最大化。

關(guān)于醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，有位院長私底下說，作為院長我不支持，但作為專家我支持。

醫(yī)師執(zhí)業(yè)的自主性

對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的爭議由來已久，這次的文件推出是目前為止最開放的一次，焦點(diǎn)就是從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不需要第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)單位出具任何文件和同意書，然而在醫(yī)師職業(yè)成為真正的自由職業(yè)之前，該項(xiàng)舉措勢必引起第一執(zhí)業(yè)單位的極力反對，而醫(yī)師作為單位人，通常不會違反第一執(zhí)業(yè)單位的有關(guān)規(guī)章制度，使得該文件的實(shí)施大打折扣。

醫(yī)師培養(yǎng)的實(shí)際問題

這次影響比較大的是副主任醫(yī)師及以上者，是第一執(zhí)業(yè)單位的骨干力量技術(shù)中堅(jiān)。絕大部分第一執(zhí)業(yè)單位對人才的培養(yǎng)不遺余力，而醫(yī)院從初級醫(yī)師培養(yǎng)到高級醫(yī)師要十年以上的時間，即使培養(yǎng)到主治醫(yī)師也要五年以上時間。而前五年中三年住院醫(yī)師規(guī)培，兩年下鄉(xiāng)，對醫(yī)院幾乎沒有任何貢獻(xiàn)，整個培養(yǎng)周期中醫(yī)院在時間、財力大量支出。而現(xiàn)在，高年資人員一下子被挖走或借用，或者可以去直接借用，醫(yī)院就對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)有顧慮，不愿意大力投入對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)，這對整個人才梯隊(duì)的培養(yǎng)勢必產(chǎn)生很大影響。沒有基礎(chǔ)穩(wěn)固、職業(yè)心態(tài)認(rèn)真的年輕醫(yī)師隊(duì)伍，怎么會有醫(yī)療事業(yè)的良好未來?這種釜底抽薪的做法若沒有培養(yǎng)周期的政策財力支持，后果可以想象。

關(guān)于醫(yī)師的各項(xiàng)保險支付的合理性

現(xiàn)在醫(yī)院為每位醫(yī)師支付“五險一金”，而第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)只要支付工作酬薪，沒有考慮長遠(yuǎn)的退休后的保障，從合理性的角度來說必須啟動“五險一金”保障及支付方式的改革，由所有執(zhí)業(yè)單位按照醫(yī)師工作情況共同為醫(yī)師承擔(dān)該項(xiàng)費(fèi)用，該項(xiàng)改革要牽涉到財政、人力社保等部門，并非易事。

對醫(yī)師工作強(qiáng)度的挑戰(zhàn)性

根據(jù)文件要求第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)單位必須允許醫(yī)師在法定可安排一天用于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師職業(yè)是一個高強(qiáng)度高體力的職業(yè)，特別是高年資的，第二執(zhí)業(yè)單位想有聘請的醫(yī)師本身就是技術(shù)好受病人歡迎的醫(yī)師，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位肯定期望該醫(yī)師在休息時間繼續(xù)看病人或做手術(shù)，這樣這些醫(yī)師就可能沒有正常的休息時間，不僅影響在其本人的身體健康，而且可能影響正常第一執(zhí)業(yè)單位的工作效率，醫(yī)師是人而非神，現(xiàn)在過勞死的醫(yī)師新聞時有報道，該政策的推出勢必加劇醫(yī)師過勞死的悲劇發(fā)生。

醫(yī)院管理可能出現(xiàn)的混亂

隨著醫(yī)療需求的進(jìn)一步釋放，大部分三級醫(yī)院人滿為患，醫(yī)院承擔(dān)大量的醫(yī)療任務(wù)，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員總數(shù)普遍不足，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推出勢必沖擊現(xiàn)在已經(jīng)非常薄弱的醫(yī)院承受壓力，加劇病人看病難的現(xiàn)狀，而該項(xiàng)政策出臺跟現(xiàn)有的醫(yī)院的規(guī)章制度沖突較大，而醫(yī)院在應(yīng)對該政策的實(shí)施有一個探索磨合的過程，而醫(yī)院的程序又是非常嚴(yán)謹(jǐn)，同時事關(guān)病人責(zé)任重大，并非一朝一夕就可以改變。

醫(yī)師職業(yè)的公益性的影響

醫(yī)師是一個對職業(yè)要求非常高的行業(yè)，即使在高密度的廉政教育之下的三級公立醫(yī)院，還是發(fā)生收受紅包及收取回扣的事件，而現(xiàn)在更多是民營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)高薪聘請醫(yī)院的高年資醫(yī)師，對利益的驅(qū)動可能帶來更多影響公益性的職業(yè)問題，不該開的刀要去開，不該用的藥要去用了。醫(yī)師執(zhí)業(yè)有很大的自主性，有專家就認(rèn)為醫(yī)師可以創(chuàng)造醫(yī)療需求，職業(yè)道德的監(jiān)管問題、醫(yī)療行業(yè)的行風(fēng)問題將是一個更大的挑戰(zhàn)。

對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推出之所以一直存在爭議，并非是大醫(yī)院院長或大牌專家的利益受損，而是現(xiàn)有中國醫(yī)療需求特色所致，公立大醫(yī)院承擔(dān)了絕大部分重大疾病和重大傳染病的診治任務(wù)。只有中國醫(yī)師成為自由職業(yè)的時候，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來的醫(yī)院問題和醫(yī)學(xué)風(fēng)險才會真正解決。

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報